Уведомление о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации протезами протезно ортопедическими

Уведомление о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 августа 2008 г. N 439н

Форма

Бланк исполнительного органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации

                              Уведомление

           о постановке на учет по обеспечению техническими

                  средствами реабилитации, протезами,

                  протезно-ортопедическими изделиями

                  N ________ от "__" _______ 20__ г.

Уважаемый(ая) _____________________________________________________________

                             (Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Вы поставлены на учет в ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования

                         Российской Федерации)

для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (наименование технического средства реабилитации, протеза,

                   протезно-ортопедического изделия)

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,

ветерану выдано уведомление):

индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.

заключение  врачебной   комиссии   медицинской   организации,   оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.

заключение   врачебной  комиссии   медицинской   организации,   оказывающей

лечебно-профилактическую    помощь,   об   отсутствии      противопоказаний

к    обеспечению     техническими   средствами    реабилитации,  протезами,

протезно-ортопедическими изделиями N __________ от "__" ___________ 20__ г.

Ваш регистрационный номер по постановке на учет ___________________________

от "__" _________ 20__ г.

Справки по телефону: ______________________________________________________

Должность ответственного

лица исполнительного органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации __________________  __________________________________

                       (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П.