Заявление в муниципалитет внутригородского муниципального образования об установлении патронажа

Приложение 1 к Рекомендациям и регламенту взаимодействия муниципалитетов и органов социальной защиты населения города Москвы при осуществлении государственных полномочий в сфере опеки и попечительства по вопросам патронажа над совершеннолетними дееспособными гражданами в городе Москве

В муниципалитет внутригородского
муниципального образования
"_______________________________"
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество,
_________________________________
адрес проживания)
_________________________________
_________________________________

Заявление

Я, _____________________________________________________________, прошу
(фамилия, имя, отчество)
установить надо мной патронаж со стороны __________________________________
(фамилия,
___________________, проживающего(ей) по адресу: __________________________
имя, отчество)
______________________________________________, в связи с тем, что нуждаюсь
в посторонней помощи и уходе.

"__" ____________ 20__ г.                          Подпись ________________

Заявление зарегистрировано "__" __________ 20__ г. N _________



Источник - Распоряжение Департамента социальной защиты населения г. Москвы от 31.10.2008 № 02-р