Заявление в муниципальную конфликтную комиссию о подаче апелляции о нарушении процедуры проведения экзамена. форма № 3

Приложение к Приказу Министерства образования Московской области от 18 апреля 2008 г. N 749

Форма 3

Государственная (итоговая) аттестация
выпускников 9-х классов
2008 год

ЗАЯВЛЕНИЕ
В МУНИЦИПАЛЬНУЮ КОНФЛИКТНУЮ КОМИССИЮ О ПОДАЧЕ АПЕЛЛЯЦИИ
О НАРУШЕНИИ ПРОЦЕДУРЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКЗАМЕНА

Наименование ОУ: ______________________________________
Сведения о выпускнике:
Фамилия: ______________________________________________
Имя: __________________________________________________
Отчество: _____________________________________________
Класс: ________________________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть мою апелляцию по процедуре проведения экзамена по ___
Содержание претензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанный  факт существенно затруднил  для меня выполнение  экзаменационных
заданий, что может привести к необъективной оценке моих знаний по предмету.

Дата подачи апелляции: "___" ________ 2008 г.
Подпись выпускника: _________________________

Апелляцию принял:
Должность: __________________________________
Фамилия: ____________________________________
Имя: ________________________________________
Отчество: ___________________________________
Подпись: ____________________________________



Источник - Приказ Министерства образования МО от 18.04.2008 № 749