Заявление депонентов о согласии (или: несогласии) на использование центральным депозитарием ценных бумаг депонентов в качестве обеспечения исполнения собственных обязательств (или: обязательств третьих лиц)

_______________________________________
(наименование центрального депозитария)
адрес: ________________________________

от ____________________________________
(наименование депонента)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
электронный адрес: ____________________

Заявление депонента
о согласии (или: несогласии) на использование
центральным депозитарием ценных бумаг депонентов в качестве
обеспечения исполнения собственных обязательств
(или: обязательств третьих лиц)

На основании запроса от "__"___________ ____ г. N ____ и в соответствии
с п. 4 ст. 28  Федерального  закона  от 07.12.2011 N 414-ФЗ  "О центральном
депозитарии"  заявляю  о  согласии   (или:  о  несогласии)  на  обеспечение
исполнения обязательств центрального депозитария (или: ___________________)
(указать третье лицо)
в форме залога (или: в форме, предусмотренной договором от "__"____________
____ г. N _____, - ______________________________) следующих депонированных
ценных бумаг:
______________________________________________________________________;
______________________________________________________________________.
(вид, категория, номер государственной регистрации выпуска, количество,
учетная стоимость)

"__"___________ ____ г.

_____________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.