Заявление спасателя МЧС России для принятия на учет нуждающихся в служебных жилых помещениях (рекомендуемый образец)
Приложение N 1 к Порядку, утвержденному приказом МЧС России от 12.01.2012 N 6
Рекомендуемый образец
_______________________________________
(наименование Уполномоченного органа
или его территориального подразделения)
от ___________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего (зарегистрированного)
по адресу:
_______________________________________
(индекс, почтовый адрес,
_______________________________________
контактные телефоны,
_______________________________________
электронный адрес)
Заявление
Прошу признать меня, _________________________________________________,
(Ф.И.О.)
нуждающимся в служебном жилом помещении, предоставляемом в соответствии
со статьей 104 Жилищного кодекса Российской Федерации, и принять на учет
для обеспечения служебным жилым помещением в ______________________________
(наименование субъекта
___________________________________________________________________________
Российской Федерации и административно-территориального образования
__________________________________________________________________________.
субъекта Российской Федерации (для городов федерального значения
наименование административно-территориального образования
субъекта Российской Федерации не указывать))
Паспорт _______________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
Удостоверение _________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
__________________________________________________________________________.
Место работы: _________________________________________________________
Состав семьи:
супруга (супруг) ______________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
дети __________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
иные члены семьи: _____________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
_____________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись спасателя МЧС России, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
Подпись спасателя МЧС России заверяю.
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(наименование должности)
М.П. __________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. заверяющего)
К заявлению прилагаются следующие документы:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование документа ¦ Реквизиты документа ¦Количество¦Примечание ¦
¦ ¦ (номер документа, ¦ листов ¦ ¦
¦ ¦ кем и когда выдан) ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------------+----------+-----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------------+----------+-----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------------+----------+-----------+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------------+----------+-----------+
¦4. ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------------+----------+-----------+
¦5. ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------------+----------+-----------+
¦... ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------+----------------------+----------+------------
Подпись заявителя __________________________
(инициалы, фамилия)
"__" _____________ 20__ г.
Источник - Приказ МЧС России от 12.01.2012 № 6