Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом (рекомендуемая форма)
Приложение N 20 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 3 августа 2011 г. N 23/234-6
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть доверенным лицом политической партии ________________
(наименование
________________________ при проведении выборов депутатов Государственной
политической партии)
Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ года, гражданство ______________________,
(число) (месяц)
вид документа ________________________________________, ________ _________,
(паспорт или документ, заменяющий (серия) (номер)
паспорт гражданина)
выдан ____________________________________________________________________,
(дата выдачи)
место работы _____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы,
занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или
муниципальной службе)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира)
__________________________________________________________________________.
(номер телефона с указанием кода города)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 3
статьи 48 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации".
__________________________
(подпись)
__________________________
(дата)
Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.
Источник - Постановление ЦИК России от 03.08.2011 № 23/234-6