Приложение N 5

к Постановлению Центризбиркома РФ

от 04.06.2007 N 14/117-5

(рекомендуемая форма)

                              В Центральную избирательную комиссию

                               Российской Федерации от кандидата

                                в депутаты Государственной Думы

                                      Федерального Собрания

                                      Российской Федерации

                                          пятого созыва

                              ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление

    Даю согласие политической партии _____________________________

                                      (наименование политической

                                                партии)

баллотироваться  кандидатом  в  депутаты    Государственной   Думы

Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва в составе

федерального списка кандидатов.

    В  случае избрания депутатом Государственной Думы Федерального

Собрания  Российской  Федерации обязуюсь в пятидневный срок со дня

получения    мною    извещения    об   избрании   меня   депутатом

Государственной   Думы  представить  в  Центральную  избирательную

комиссию  Российской  Федерации копию приказа (иного документа) об

освобождении от  обязанностей, не совместимых со статусом депутата

Государственной  Думы  Федерального Собрания Российской Федерации,

либо копию документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный срок

со  дня  получения извещения было подано заявление об освобождении

от таких обязанностей.

    Подтверждаю,  что  я  не  давал  согласия  другой политической

партии баллотироваться в составе федерального списка кандидатов.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ __________ ____ года, место рождения ______,

              (число)   (месяц) (год)

адрес места жительства ___________________________________________

                            (наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________,

   Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом,

                        корпус, квартира)

вид документа _______________________________________ ____________

                 паспорт или документ, заменяющий     серия, номер

                        паспорт гражданина              паспорта

_____________________________________________ выдан ______________

или документа, заменяющего паспорт гражданина        дата выдачи,

             Российской Федерации

__________________________________________________________________

   наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                  заменяющий паспорт гражданина

гражданство ___________, образование ____________________________,

                                         (уровень образования)

__________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их

_________________________, _______________________________________

отсутствии - род занятий)   (сведения об исполнении обязанностей

_________________________________________________________________,

депутата на непостоянной основе и наименование представительного

         органа, депутатом которого является кандидат)

_________________________________________________________________,

           (наличие неснятой и непогашенной судимости)

__________________________________________________________________

(принадлежность к политической партии либо к иному общественному

__________________________________________________________________

     объединению, статус в данной политической партии, данном

_________________________________________________________________.

                    общественном объединении)

                                                __________________

                                                     (подпись)

                                                __________________

                                                       (дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с частью 4 статьи 38 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации".

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.

6. Перечень обязанностей, несовместимых со статусом депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации, содержится в части второй статьи 6 Федерального закона "О статусе члена Совета Федерации и депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", в соответствии с которой депутат Государственной Думы не вправе:

а) быть депутатом законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления, выборным должностным лицом иного органа государственной власти или органа местного самоуправления, замещать иную государственную должность Российской Федерации, государственную должность субъекта Российской Федерации, государственную должность государственной службы или муниципальную должность муниципальной службы;

б) находиться на государственной или муниципальной службе;

в) заниматься предпринимательской или другой оплачиваемой деятельностью, кроме преподавательской, научной и иной творческой деятельности. При этом преподавательская, научная и иная творческая деятельность не может финансироваться исключительно за счет средств иностранных государств, международных и иностранных организаций, иностранных граждан и лиц без гражданства, если иное не предусмотрено международным договором или законодательством Российской Федерации;

г) состоять членом органа управления хозяйственного общества или иной коммерческой организации;

д) входить в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих неправительственных организаций и действующих на территории Российской Федерации их структурных подразделений, если иное не предусмотрено международным договором Российской Федерации или законодательством Российской Федерации.