uchetnaya-karta-prizyvnika
Инструкция, утвержденная Приказом Министра обороны РФ от 02.10.2007 N 400, в которой приведена данная форма, введена в действие с 1 января 2008 года.
Приложение N 8
к Инструкции (п. п. 9, 14, 28)
по подготовке и проведению мероприятий,
связанных с призывом на военную службу
граждан Российской Федерации,
не пребывающих в запасе
Страница 1 карты
Учетная карта призывника
┌────────────┐ 1. Фамилия ___________ 2. Имя и отчество __________
│ │ 3. Паспорт: серия ____ N _____, когда выдан ______,
│ │ кем выдан _________________________________________
│ Фото │ ___________________________________________________
│ (3 x 4) │ 4. Удостоверение гражданина, подлежащего призыву на
│ │ военную службу: серия _______________ N __________,
│ │ дата выдачи _____________
│ │ 5. Военный билет: серия __________ N _____________,
└────────────┘ дата выдачи ________________
I. Общие сведения
Год рождения
|
|
Месяц рождения
|
|
Число
|
|
|
6. Место рождения
|
|
7. Адрес места жительства
(зарегистрирован) (номер телефона)
|
|
8. Фактически проживает (адрес и номер
телефона)
|
|
9. Жилищный орган по месту регистрации
|
|
10. Территориальный орган внутренних
дел (отделение милиции)
|
|
11. Семейное положение
|
|
12. Место работы (учебы), номер цеха
(факультета, группы), специальность
(должность, номер курса, группы)
|
|
13. Срок окончания учебы
|
|
14. Образование
|
|
15. Военно-учетная специальность
(когда и где получил)
|
|
16. Владение иностранными языками
|
|
17. Судимость (когда, каким судом, по
какой статье, на какой срок осужден,
вид наказания)
|
|
18. Дата снятия или погашения
судимости
|
|
19. Вид спорта, разряд
|
|
Сведения о ближайших родственниках гражданина
Родство
|
Фамилия, имя,
отчество (для
матери, сестер и
жены - также
девичья фамилия)
|
Год и
место
рождения
|
Домашний
адрес
|
Место работы
(трудоспособность),
должность
|
А. Проживают совместно с призывником:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б. Проживают отдельно:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страница 2 карты
II. Результаты медицинского освидетельствования
гражданина
А. Антропометрические данные, данные медицинских
исследований, другие сведения
Группа крови
|
|
Резус-фактор
|
|
Профилак-
тические
прививки
|
Сведения о
непереносимости
(повышенной
чувствительности)
медикаментозных
средств и др.
веществ
|
Перене-
сенные
заболе-
вания
|
Дата
|
Рост/
масса
тела
|
ЭКГ-
исследо-
вание
|
Флюорография
органов
грудной
клетки
|
Анализ
крови
|
Анализ
мочи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б. Заключения врачей-специалистов
|
При
первоначальной
постановке на
воинский учет
|
При призыве на военную службу
|
Статья, пункт Расписания болезней и Таблицы дополнительных
требований, категория годности к военной службе и показатель
предназначения для прохождения военной службы. Дата медицинского
освидетельствования (осмотра)
|
Врач-специалист
|
"__" __ 20__ г.
|
"__" __ 20__ г.
|
"__" __ 20__ г.
|
"__" __ 20__ г.
|
Хирург
|
|
|
|
|
Категория годности
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
Показатель
предназначения
|
|
|
|
|
Терапевт
|
|
|
|
|
Категория годности
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дача
|
Показатель
предназначения
|
|
|
|
|
Психиатр
|
|
|
|
|
Категория годности
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
Показатель
предназначения
|
|
|
|
|
Окулист
цветоощущение, острота
зрения: правый глаз,
левый глаз
|
|
|
|
|
Категория годности
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
Показатель
предназначения
|
|
|
|
|
Отоларинголог
шепотная речь: справа,
слева
|
|
|
|
|
Категория годности
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
Показатель
предназначения
|
|
|
|
|
Стоматолог
|
|
|
|
|
Категория годности
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
Показатель
предназначения
|
|
|
|
|
Невропатолог
|
|
|
|
|
Категория годности
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
Показатель
предназначения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Категория годности
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
Показатель
предназначения
|
|
|
|
|
В. Итоговое заключение врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию
|
Диагноз, статьи, пункты
Расписания болезней и
Таблицы дополнительных
требований
|
Диагноз:
|
Диагноз:
|
Диагноз:
|
Диагноз:
|
Статьи, пункты:
|
Статьи, пункты:
|
Статьи, пункты:
|
Статьи, пункты:
|
Категория годности к
военной службе и
показатель
предназначения
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
Подпись,
дата
|
|
|
|
|
Страница 3 карты
III. Результаты по профессиональному психологическому отбору
┌──────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────┐
│При первона- │ Профессиональная пригодность │Дополнитель- │Подпись, │
│чальной пос- │ │ные сведения │ дата │
│тановке на ├─────────────────────────────────────┬───────────────────────────┼─────────────┼─────────┤
│воинский учет │к подготовке по военно-учетным │к обучению в военно-учебных│ │ │
│ │специальностям: _____________________│заведениях ________________│ │ │
├──────────────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────┼─────────┤
│ При призыве │ к военной службе на воинских │к обучению в военно-учебных│ │ │
│ на военную │ должностях: │заведениях ________________│ │ │
│ службу │командных - водительских - │ │ │ │
│ │операторских - спецназначения - │ │ │ │
│ │связи и технологических - │ │ │ │
│ │наблюдения - │ │ │ │
│ │др. ________________________________ │ │ │ │
│ ├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────┴─────────────┼─────────┤
│ │рекомендуется для подготовки и службы на воинские должности ___________________│ │
│ │_______________________________________________________________________________│ │
└──────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘
IV. Решение комиссии по постановке граждан на воинский учет
Решение комиссии
|
Предназначение
|
Категория годности,
показатель
предназначения
|
Протокол от "__" ____ 20__ г. N ___ - поставить на воинский учет
|
Годен к военной службе. Предназначить
|
|
|
Годен к военной службе с незначительными
ограничениями. Предназначить
|
|
|
Нуждается в лечении (временно не годен к военной службе)
|
|
Ограниченно годен к военной службе. Рекомендовать
призывной комиссии зачислить в запас
|
|
Не годен к военной службе. Рекомендовать призывной
комиссии освободить от исполнения воинской обязанности
|
|
Председатель комиссии по постановке граждан на воинский учет
_____________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии по постановке граждан на воинский учет
_____________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
V. Решение призывной комиссии
Протокол
|
От "__" __ 20__ г.
N __
|
От "__" __ 20__ г.
N __
|
От "__" __ 20__ г.
N __
|
Призвать на военную службу.
Предназначить
|
|
|
|
Направить на альтернативную
гражданскую службу
|
|
|
|
Предоставить отсрочку от
призыва на военную службу по
подпункту пункта статьи
Федерального закона
|
|
|
|
До какого времени
|
|
|
|
Освободить от призыва на
военную службу. Зачислить в
запас
|
|
|
|
Освободить от исполнения
воинской обязанности.
Зачислить в запас
|
|
|
|
Направить для сдачи
конкурсных вступительных
экзаменов
|
|
|
|
Направить на медицинское
обследование. Явиться
повторно
|
|
|
|
Председатель призывной
комиссии
|
|
|
|
Заместитель председателя
призывной комиссии
|
|
|
|
Секретарь призывной комиссии
|
|
|
|
Врач, руководящий работой по
медицинскому
освидетельствованию граждан
|
|
|
|
Представитель органа
внутренних дел
|
|
|
|
Представитель органа
управления образованием
|
|
|
|
Представитель органа службы
занятости населения
|
|
|
|
...
|
|
|
|
Страница 4 карты
VI. Выписка из решения призывной комиссии субъекта
Российской Федерации
(при утверждении решения призывной комиссии об ограниченной
годности, временной негодности и негодности гражданина
к военной службе по состоянию здоровья и отмене
или изменении решения призывной комиссии при доставке
на сборный пункт субъекта для отправки в войска
или при рассмотрении жалобы гражданина
призывной комиссии)
Решение призывной комиссии ___________________________________
(наименование муниципального
образования)
от "__" ____ 20__ г. N ___
об __________________________________________ утвердить (отменить)
Признать _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Основание ____________________________________________________
Протокол от "__" _________ 20__ г. N ______
Секретарь призывной комиссии _________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
VII. Прием на воинский учет и снятие с воинского учета
Принят на воинский учет
|
Снят с воинского учета
|
|
|
VIII. Отметка о проведении дактилоскопирования
Дата дактилоскопирования "__" ___________ 20__ г. Номер по журналу
регистрации ______________________________________________________
__________________________________ ______________________________
(должностное, лицо ответственное (подпись, инициал имени,
за дактилоскопирование) фамилия)
IX. Сведения об отправке
к месту прохождения военной службы
Дата отправки
|
|
Номер воинской команды (эшелона)
|
|
Вид, род войск (другие войска, воинские
формирования, органы)
|
|
Воинская часть (телефон дежурного по части)
|
|
Почтовый адрес дислокации воинской части
|
|
Личный номер
|
|
Дата и номер приказа о присвоении воинского
звания рядовой
|
|
Начальник 2 отделения военного комиссариата ______________________
(наименование
военного
комиссариата)
_____________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
"__" __________ 20__ г.
X. Сведения о возвращении со сборного пункта
Дата и причина возврата: _________________________________________
Дата и номер служебного письма ___________________________________
Начальник сборного пункта ________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)
"__" ___________ 20__ г.