uchetnaya-kartochka-donora
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2005 г. N 246
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________│
│ и социального развития Код учреждения по ОКПО _____│
│ Российской Федерации │
│ ____________________________ Медицинская документация │
│ (наименование субъекта Форма N 405-05/у │
│ Российской Федерации) Утверждена Приказом │
│ ____________________________ Минздравсоцразвития России│
│ (наименование организации от 31 марта 2005 г. N 246 │
│ здравоохранения) │
│ │
│ Код субъекта ┌─┬─┬─┐ │
│ Российской Федерации по ОКАТО │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┘ │
│ │
│ УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА │
│ (АКТИВНОГО, РЕЗЕРВА, РОДСТВЕННИКА) │
│ │
│ Группа крови ________ Резус-фактор __________ │
│ │
│ 1. Фамилия ______________________________________________ │
│ Имя ___________________ Отчество _____________________ │
│ 2. Число, месяц и год рождения __________________________ │
│ 3. Паспорт: серия _______________ N ____________ │
│ 4. Страховой полис ОМС: серия ____________ N _________ │
│ 5. Место работы, телефон ________________________________ │
│ _________________________________________________________ │
│ 6. Домашний адрес, телефон ______________________________ │
│ _________________________________________________________ │
│ 7. Дата зачисления ____________ │
│ 8. Дата и причина снятия с учета ________________________ │
│ 9. На момент снятия с учета количество кроводач _________ │
│ и плазмодач _________ │
│ 10. Подпись лица, заполнившего карточку _________ __________ │
│ (подпись) (ф.и.о.) │
│ │
│ Ответственное лицо ___________ _______________ │
│ (подпись) (ф.и.о.) │
│ Печать │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Оборотная сторона
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Отметки о взятии крови (плазмы крови) │
│ │
│ ┌────┬─────────┬──────┬───────┬────┬─────────┬──────┬────────┐ │
│ │Дата│ Вид │Коли- │Подпись│Дата│ Вид │Коли- │Подпись │ │
│ │ │ донации │чество│ │ │ донации │чество│ │ │
│ ├────┼─────────┼──────┼───────┼────┼─────────┼──────┼────────┤ │
│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ │
│ ├────┼─────────┼──────┼───────┼────┼─────────┼──────┼────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼──────┼───────┼────┼─────────┼──────┼────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼──────┼───────┼────┼─────────┼──────┼────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼─────────┼──────┼───────┼────┼─────────┼──────┼────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └────┴─────────┴──────┴───────┴────┴─────────┴──────┴────────┘ │
│ │
│________________________________________________________________│
│ │
│ Заполняется на каждого донора с регистрацией первой и│
│последующих донаций. │
│ В графах 1, 5 "Дата" проставляется число, месяц, год│
│крово(плазмо)дачи по порядку; в графах 2, 6 "Вид донации"│
│указывается вид донорства: "кровь" или "плазма крови" в│
│зависимости от вида донации; в графах 3, 7 "Количество"│
│указывается количество взятой от донора крови или плазмы крови в│
│мл; в графах 4, 8 "Подпись" ставится подпись лица,│
│производившего забор крови. │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘