Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника). Форма N 405-05/у________________________________________________________________________________Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 марта 2005 г. N 246
------------------------------------------------------------------¦ Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________¦¦ и социального развития Код учреждения по ОКПО _____¦¦ Российской Федерации ¦¦ ____________________________ Медицинская документация ¦¦ (наименование субъекта Форма N 405-05/у ¦¦ Российской Федерации) Утверждена Приказом ¦¦ ____________________________ Минздравсоцразвития Росси覦 (наименование организации от 31 марта 2005 г. N 246 ¦¦ здравоохранения) ¦¦ ¦¦ Код субъекта --T-T-¬ ¦¦ Российской Федерации по ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦¦ ¦¦ УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА ¦¦ (АКТИВНОГО, РЕЗЕРВА, РОДСТВЕННИКА) ¦¦ ¦¦ Группа крови ________ Резус-фактор __________ ¦¦ ¦¦ 1. Фамилия ______________________________________________ ¦¦ Имя ___________________ Отчество _____________________ ¦¦ 2. Число, месяц и год рождения __________________________ ¦¦ 3. Паспорт: серия _______________ N ____________ ¦¦ 4. Страховой полис ОМС: серия ____________ N _________ ¦¦ 5. Место работы, телефон ________________________________ ¦¦ _________________________________________________________ ¦¦ 6. Домашний адрес, телефон ______________________________ ¦¦ _________________________________________________________ ¦¦ 7. Дата зачисления ____________ ¦¦ 8. Дата и причина снятия с учета ________________________ ¦¦ 9. На момент снятия с учета количество кроводач _________ ¦¦ и плазмодач _________ ¦¦ 10. Подпись лица, заполнившего карточку _________ __________ ¦¦ (подпись) (ф.и.о.) ¦¦ ¦¦ Ответственное лицо ___________ _______________ ¦¦ (подпись) (ф.и.о.) ¦¦ Печать ¦----------------------------------------------------------------- Оборотная сторона-----------------------------------------------------------------¦ Отметки о взятии крови (плазмы крови) ¦¦ ¦¦ -------------------------------------------------------------- ¦¦ ¦Дата¦ Вид ¦Коли- ¦Подпись¦Дата¦ Вид ¦Коли- ¦Подпись ¦ ¦¦ ¦ ¦ донации ¦чество¦ ¦ ¦ донации ¦чество¦ ¦ ¦¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ ¦¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ -----+---------+------+-------+----+---------+------+--------- ¦¦ ¦¦________________________________________________________________¦¦ ¦¦ Заполняется на каждого донора с регистрацией первой 覦последующих донаций. ¦¦ В графах 1, 5 "Дата" проставляется число, месяц, го䦦крово(плазмо)дачи по порядку; в графах 2, 6 "Вид донации"¦¦указывается вид донорства: "кровь" или "плазма крови" ⦦зависимости от вида донации; в графах 3, 7 "Количество"¦¦указывается количество взятой от донора крови или плазмы крови ⦦мл; в графах 4, 8 "Подпись" ставится подпись лица,¦¦производившего забор крови. ¦-----------------------------------------------------------------
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео