Заявление гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка

Приложение N 10 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Форма

__________________________________
(наименование органа
государственной власти)
__________________________________
__________________________________

от _______________________________
(Ф.И.О (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
__________________________________
__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам
посещения ребенка

Я (Мы), __________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (отчество - при наличии))
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком __________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
ребенка)
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от __________________ N _______________________),
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
---
¦ ¦ Согласна(ны)     на     оформление    усыновления    (удочерения)/опеки
--- (попечительства) (нужное подчеркнуть).
---
¦ ¦ В связи с _____________________________________________________________
--- _______________________________________________________________________
(указываются причины)
от оформления   усыновления   (удочерения)/опеки  (попечительства)  (нужное
подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты ________________________
__________________________________________________________________________,
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
а  также  текста  заявления  гражданина(-ан)  о  принятом  им  решении   по
результатам посещения ребенка с русского на ______________ язык осуществлен
переводчиком  1 :
__________________________________________________ _______________________.
(фамилия, имя, отчество)                     (подпись)

"__" _________ 20__ г.                             ________________________
(подпись(-и))


1 Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.



Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136