В орган опеки и попечительства
|
от
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
|
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
|
|
Я,
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
Гражданство
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
(когда и кем выдан)
|
|
|
место жительства
|
|
|
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
|
|
место пребывания
|
|
|
(адрес места фактического проживания)
|
|
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
|
|
|
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
|
|
|
|
прошу передать мне под опеку (попечительство)
|
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
|
|
|
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
|
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения
|
|
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.
|
|
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
|
|
|
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
|
|
Я
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
|
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
|
|
|
|
|
(подпись, дата)
|