N
п/п
|
Ф.И.О.
освидетельствуемого
|
Дата
рождения
|
Место работы,
исполняемые
(предполагаемые)
отдельные виды
деятельности, а
также работы в
условиях
повышенной
опасности
|
Дата, номер
направления
|
Должность, Ф.И.О.
направившего
работника на
освидетельствование
|
Дата
освидетельствования
работника.
Диагноз
|
Заключение
Комиссии,
предложение
освидетельствования
медико-социальной
экспертной
комиссией для
решения вопроса о
переводе работника
на другую работу в
соответствии с
медицинским
заключением
|
Дата выдачи
заключения
Комиссии
работнику,
дата
извещения
работодателя
|
Роспись
работника в
получении
заключения
Комиссии
или отказе
от
прохождения
УМО
|