Журнал учета освидетельствованных работников московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, а также работы в условиях повышенной опасности

N 
п/п

Ф.И.О.            
освидетельствуемого

Дата   
рождения

Место работы,  
исполняемые    
(предполагаемые)
отдельные виды 
деятельности,  
а также работы 
в условиях     
повышенной     
опасности      

Дата, номер
направления

Должность,    
Ф.И.О.        
направившего  
работника на  
освидетельство-
вание         

Дата          
освидетельство-
вания работника
Диагноз       

Заключение    
Комиссии,     
предложение   
освидетельство-
вания медико- 
социальной    
экспертной    
комиссией для 
решения вопроса
о переводе    
работника на  
другую работу 
в соответствии
с медицинским 
заключением   

Дата        
выдачи      
заключения  
Комиссии    
работнику,  
дата        
извещения   
работодателя

Роспись      
работника    
в получении  
заключения   
Комиссии     
или отказе   
от прохождения
УМО          

1

2        

3   

4      

5    

6      

7      

8      

9     

10     

1.

2.