Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного. Учетная форма № 013-1/у
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. N 354н
________________________________
(полное наименование медицинской Код формы по ОКУД _____________
организации) Код учреждения по ОКПО ________
Медицинская документация
________________________________ Учетная форма N 013-1/у
(адрес медицинской организации)
Утверждена приказом Минздрава России
от 6 июня 2013 г. N 354н
ПРОТОКОЛ
патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного
или новорожденного N ________
"__" ____________ 20__ г.
1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и
умер пациент(ка) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. История родов, история развития новорожденного, история развития ребенка
(подчеркнуть) N __________________
3. Родился: плод - 1, мертворожденный - 2, новорожденный - 3
4. Фамилия, имя, отчество умершего новорожденного _________________________
___________________________________________________________________________
5. Пол: мужской - 1, женский - 2, неизвестен - 3
6. Дата рождения: число ________ месяц ___________ год ____, время ______
7. Дата смерти: число _________ месяц ___________ год ____, время ______
8. Масса тела при рождении _______________
9. Длина тела при рождении _______________
10. Место смерти: республика, край, область ______________ район __________
город _______________ населенный пункт ____________________________________
улица _______________________________ дом ____________ квартира ___________
11. Фамилия, имя, отчество матери _________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Место жительства (регистрации) матери: республика, край, область ______
район _______________ город _____________ населенный пункт ________________
улица ___________________ дом __________ квартира _________
13. Местность: городская - 1, сельская - 2
14. Семейное положение: состояла в зарегистрированном браке - 1, не
состояла в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3
15. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2,
среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6,
начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9
16. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации -
1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3,
неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; пенсионеры
- 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8,
безработные - 9, прочие - 10
17. Срок беременности __ недель 18. Роды: одноплодные - 1, многоплодные - 2
19. Порядковый номер родов __________
20. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер
пациент(ка):
число ______ месяц ______ год ____, время _________
21. Фамилия, имя, отчество врача акушера-гинеколога (врача-неонатолога,
акушерки) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Врач акушер-гинеколог (врач-неонатолог, акушерка, заведующий
отделением) присутствовал(а) на патолого-анатомическом вскрытии (да - 1,
нет - 2) _____________
23. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число _______________
месяц __________ год ____
24. Основные клинические данные: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-X 1 _________
Основное заболевание: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ
26. Наружный осмотр тела:
рост _______ см, масса тела __________ кг,
телосложение _____________________________________________________________,
состояние питания ________________________________________________________,
состояние мышечной и костной систем ______________________________________,
кожный покров: головы ____________________________________________________,
шеи _______________________________, груди _______________________________,
туловища ________________________________, конечностей ___________________;
трупные пятна и их расположение __________________________________________,
выраженность и распространенность трупного окоченения ____________________,
состояние естественных отверстий _________________________________________,
наружные половые органы __________________________________________________.
операционные раны: длина разреза ____ см, характер операционной раны _____,
швы ____________________________, выделения из раны ______________________,
следы инъекций и изменения в их зоне _____________________________________.
27. Брюшная полость:
расположение органов _____________________________________________________,
листки брюшины ______________________, сращения __________________________,
наличие свободной жидкости в брюшной полости _____________________________;
внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма __________,
печень _______________________________, селезенка ________________________,
большой сальник __________________________, желудок ______________________,
кишечник __________________________, мочевой пузырь ______________________,
червеобразный отросток ___________________________________________________.
28. Грудная полость:
расположение органов _____________________________________________________,
объем легкого ________, сращения и жидкость в плевральных полостях _______;
наружный осмотр сердца: форма ________________, расположение _____________;
вилочковая железа: расположение ___________________, величина ____________.
29. Полость черепа:
мягкие покровы головы при отделении их от черепа _________________________,
кости черепа _____________________________________________________________;
оболочки головного мозга: мягкая _________________________________________,
паутинная ____________________________, твердая __________________________;
кровенаполнение сосудов __________________________________________________;
головной мозг: объем _______________, масса ______________________________,
консистенция ____________________, вещество мозга ________________________,
желудочки _______________________________, мозжечок ______________________,
продолговатый мозг ______________, сосудистые сплетения __________________.
30. Органы кровообращения: сердце: размеры ___________, масса ____________,
эпикард и перикард _______________________________________________________,
консистенция сердечной мышцы _____________________________________________,
кровенаполнение полостей сердца __________________________________________,
сгустки крови ____________________________________________________________,
проходимость предсердно-желудочковых отверстий ___________________________,
толщина стенки желудочка левого ______________, правого __________________,
толщина межжелудочковой перегородки __________, эндокард _________________,
миокард __________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
клапаны сердца ___________________________________________________________,
венечные артерии _________________________________________________________,
аорта ________________________, легочные артерии _________________________,
крупные вены _____________________________________________________________.
31. Органы дыхания: околоносовые пазухи __________________________________,
гортань __________, слизистая оболочка трахеи и бронхов __________________,
легкое: размеры ___________, масса _______________, форма ________________,
воздушность ______________________________________________________________,
плотность ____________________, плевральные листки _______________________,
ткань легкого на разрезе _________________________________________________,
патологические образования _______________________________________________,
водная проба _____________________________________________________________,
состояние поперечных срезов: сосудов ___________, бронхов ________________;
прикорневые лимфатические узлы ___________________________________________,
паратрахеальные лимфатические узлы _______________________________________.
32. Органы пищеварения: язык ______________, небные миндалины ____________,
пищевод __________________________________________________________________,
желудок __________________________________________________________________,
кишка: тонкая _________________________, толстая _________________________;
печень: размеры ______________, масса ________________, форма ____________,
консистенция _________________________, окраска __________________________,
характер поверхности __________________, вид на разрезе __________________;
желчный пузырь ______________________, размеры ___________________________,
консистенция желчи ______________, стенки ________________________________;
внепеченочные желчные протоки ____________________________________________;
поджелудочная железа: размеры __________________, масса __________________,
консистенция _______________________, цвет _______________________________,
рисунок ткани на разрезе __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
33. Органы мочеполовой системы: почки: размеры ________, масса ___________,
консистенция _________________, характер поверхности _____________________,
вид на разрезе _________________, толщина коркового вещества _____________,
слизистая оболочка лоханок _______________________________________________;
мочеточники ________________________, мочевой пузырь _____________________,
предстательная железа ___________________, матка _________________________,
маточные трубы ___________________________________________________________,
влагалище _____________________, яичники _________________________________.
34. Органы кроветворения: селезенка: размеры _________, масса ____________,
консистенция ___________________, вид снаружи ____________________________,
вид на разрезе _________________, характер соскоба _______________________;
лимфатические узлы: брыжейки _________________, средостения ______________,
шеи ___________________________; костный мозг ____________________________.
35. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры ______, масса _________,
вид: снаружи _______________________, на разрезе _________________________;
надпочечники: форма ___________________, цвет на разрезе _________________,
рисунок ткани ___________________; гипофиз _______________________________;
паращитовидные железы ____________________________________________________.
36. Костно-мышечная система: мышцы ________________________________________
__________________________________________________________________________;
кости _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
суставы ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
37. Плацента (при наличии): размеры _____________, масса ____________,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
38. Плодные оболочки и пуповина: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
39. Для гистологического исследования взяты: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
40. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты: ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
41. Патолого-анатомический диагноз (предварительный): код по МКБ-X 1 ___
Основное заболевание: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
42. Описание результатов дополнительных исследований: _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
43. Патолого-анатомический диагноз код по МКБ-X 1 _______________
Основное заболевание: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
44. Сопоставление заключительного клинического диагноза и
патолого-анатомического диагноза: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
45. Дефекты оказания медицинской помощи: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
46. Причина смерти:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
47. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
48. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы _______________ подпись ________
Заведующий патолого-анатомическим
отделением: фамилия, инициалы _______________ подпись ________
49. Дата: "__" ____________ 20__ года.
1 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).
Источник - Приказ Минздрава России от 06.06.2013 № 354н