Заявление вкладчика в агентство по страхованию вкладов о восстановлении пропущенного срока для обращения с требованием о выплате возмещения по вкладам

В государственную корпорацию "Агентство
по страхованию вкладов"
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(Ф.И.О. вкладчика)
________________ серия _____ номер ______
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан "__"________ ___ г. _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
адрес: _________________________________,
телефон: ___________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ________________

Заявление о восстановлении пропущенного срока для обращения с требованием о выплате возмещения по вкладам
________________________, в соответствии с Договором банковского вклада
(наименование банка)
от "___"_________ ____ г. N _____, заключенного с ________________________,
является вкладчиком.
В связи с ____________________________________________________________,
__________________________ имеет право обратиться в Агентство с требованием
(Ф.И.О. вкладчика)
о выплате возмещения по вкладам.
Вместе с тем вследствие _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указать события или действия, в результате которых было невозможно
обратиться с требованием о выплате возмещения по вкладу)

что подтверждается _______________________________________________________,
_____________________________ был пропущен срок для обращения с требованием
(Ф.И.О. вкладчика)
о возмещении по вкладу.
Согласно ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 23.12.2003 N 177-ФЗ "О страховании вкладов физических лиц в банках Российской Федерации" в случае пропуска вкладчиком (его наследником) срока для обращения с требованием о возмещении по вкладам указанный в ч. 1 ст. 10 Федерального закона от 23.12.2003 N 177-ФЗ "О страховании вкладов физических лиц в банках Российской Федерации" срок по заявлению вкладчика (его наследника) может быть восстановлен решением правления Агентства при наличии одного из следующих обстоятельств: 1) если обращению с требованием о выплате возмещения по вкладам препятствовало чрезвычайное и непредотвратимое при данных условиях обстоятельство (непреодолимая сила); 2) если вкладчик (наследник) проходил (проходит) военную службу по призыву или находился (находится) в составе Вооруженных сил Российской Федерации (других войск, воинских формирований, органов), переведенных на военное положение, - на период такой службы (военного положения); 3) если причина пропуска указанного срока связана с тяжелой болезнью вкладчика (его наследника), беспомощным состоянием вкладчика (его наследника), со сроками принятия наследником вкладчика наследства и с иными причинами, связанными с личностью вкладчика (его наследника).
На основании изложенного в соответствии с ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 23.12.2003 N 177-ФЗ "О страховании вкладов физических лиц в банках Российской Федерации" просьба восстановить пропущенный срок для обращения с требованием о выплате возмещения по вкладу.

Приложения:
1. Копия Договора банковского вклада N _____ от "___"_________ ____ г.
2. Документы, подтверждающие право заявителя на обращение с требованием о выплате возмещения.
3. Документы, подтверждающие отсутствие у заявителя возможности обратиться с требованием о выплате возмещения в установленные сроки.
4. Копия документа, подтверждающего личность заявителя.
5. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___"_________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)