Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез. учетная форма № 05-тб/у

Приложение N 1

к Приказу Министерства

здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 2 октября 2006 г. N 690

____________________________           Медицинская документация

____________________________           Учетная форма N 05-ТБ/у

   (наименование лечебно-

профилактического учреждения           Утверждена Приказом

____________________________           Минздравсоцразвития России

           (адрес)                      от 2 октября 2006 г. N 690

____________________________

         (отделение)

                  Направление на проведение микроскопических

                          исследований на туберкулез

1. Ф.И.О. пациента: ____________________________________________________________

                  ┌─┬─┬─┬─┐           ┌─┐   ┌─┐

2. Год рождения:  │ │ │ │ │ 3. Пол: М │ │ Ж │ │

                  └─┴─┴─┴─┘           └─┘   └─┘

4. Адрес фактического места жительства:

________________________________________________________________________________

                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐            ┌─┬─┐

5. Дата направления: │ │ │ │ │ │          20│ │ │ г.

                     └─┴─┘ └─┴─┘            └─┴─┘

                               ┌─┐            ┌─┐

6. Диагностический материал: 1 │ │ мокрота, 2 │ │ другой _______________________

                               └─┘            └─┘          (вписать из списка

________________________________________________________________________________

  видов диагностических материалов, указанных на оборотной стороне направления)

                        ┌─┐                ┌─┐

7. Цель исследования: 1 │ │ диагностика, 2 │ │ контроль химиотерапии

                        └─┘                └─┘

                                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

8. Региональный регистрационный номер пациента:          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

9. Ф.И.О. медицинского работника, направившего пациента

на исследование/подпись: _________

10. Номера образцов диагностического материала: 1 ________ 2 ________ 3 ________

                                              (переносятся из формы N 04-1-ТБ/у)

                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┐

11. Дата сбора образцов: 1 │ │ │ │ │ │ 20│ │ │ г. 2 │ │ │ │ │ │ 20│ │ │ г.

                           └─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┘

                       (указывается в соответствии с графиком сбора мокроты,

                            указанного на оборотной стороне направления)

  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐   ┌─┬─┐

3 │ │ │ │ │ │ 20│ │ │ г.

  └─┴─┘ └─┴─┘   └─┴─┘

12. Ф.И.О. медицинского работника, собравшего образцы диагностического

материала/подпись:

                                                      ┌─┬─┬─┬─┐

13. Лабораторный номер микроскопического исследования │ │ │ │ │

                                                      └─┴─┴─┴─┘

14. Результаты микроскопического исследования

--------------------------------

<*> Указывается точное количество микобактерий в 100 п/з.

                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐     ┌─┬─┐

15. Дата выдачи результата: │ │ │ │ │ │   20│ │ │ г.

                            └─┴─┘ └─┴─┘     └─┴─┘

16. Ф.И.О.  медицинского  работника,  ответственного за проведение

микроскопических исследований/подпись ____________

Оборотная сторона учетной формы N 05-ТБ/у

Список видов диагностических материалов

Правила сбора мокроты

У пациента с жалобами, подозрительными на туберкулез органов дыхания, диагностическим материалом, позволяющим выявить возбудитель туберкулеза при микроскопическом исследовании, является мокрота.

Для правильного сбора и направления мокроты на проведение микроскопического исследования в лабораторию нужно помнить следующее:

- мокроту следует собирать в специально оборудованном, хорошо проветриваемом помещении или на улице, в специально отведенном изолированном месте;

- медицинский работник, контролирующий сбор мокроты, должен быть в защитной маске и стоять сбоку от пациента или наблюдать за процессом через стеклянную дверь комнаты для сбора мокроты. Поток воздуха должен быть направлен от медицинского работника к пациенту. Нельзя стоять перед кашляющим больным;

- для получения мокроты больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, задержать дыхание и резко выдохнуть;

- если у больного в данный момент нет мокроты, необходимо повторить попытку сбора мокроты через некоторое время;

- контейнер для сбора мокроты должен быть стерилен и открывать его можно только при сплевывании мокроты;

- после того, как мокрота попала в контейнер, его надо плотно закрыть крышкой;

- номер образца мокроты должен указываться на боковой стенке контейнера, нельзя писать номер на крышке контейнера;

- хранить контейнеры с собранной мокротой надо в специально отведенном, желательно прохладном месте, а перевозить в специальных плотно закрытых биксах.

Если вместо мокроты собрана слюна, сбор мокроты следует повторить.

Накануне вечером, перед сбором утренней порции мокроты, необходимо почистить зубы, собрать порцию мокроты утром, до утреннего туалета и приема пиши.

График сбора мокроты

У всех пациентов с подозрением на туберкулез (даже при отсутствии рентгенологических изменений) необходимо провести исследование трех образцов мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ). Там, где позволяет возможность, медицинские работники должны собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней согласно следующему графику.

Сбор первого образца мокроты

Первый образец мокроты собирается под наблюдением медицинского работника во время приема пациента с подозрением на туберкулез (первый день). Нужно предупредить пациента о необходимости прийти на прием на следующий день.

Сбор второго образца мокроты

Перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца мокроты, в который нужно собрать утреннюю порцию мокроты дома, до прихода на прием (второй день). На внешней стороне контейнера должен быть написан номер образца (1, 2 или 3), который сдал пациент в рамках одного исследования. Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести собранный образец в лечебно-профилактическое учреждение ответственному за сбор материала медицинскому работнику.

Сбор третьего образца мокроты

Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медицинского работника он должен собрать третий образец.

В условиях стационара собирается три образца мокроты в течение трех дней, утром до приема пищи.