blanki-zdravoohranenie-Napravlenie_na_provedenie_mikroskopicheskih_issledovanij_na_tuberkulez_Uchetnaya_forma_N_05-TBu
Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез. Учетная форма N 05-ТБ/у
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2006 г. N 690
____________________________ Медицинская документация
____________________________ Учетная форма N 05-ТБ/у
(наименование лечебно-
профилактического учреждения Утверждена Приказом
____________________________ Минздравсоцразвития России
(адрес) от 2 октября 2006 г. N 690
____________________________
(отделение)
Направление на проведение микроскопических
исследований на туберкулез
. Ф.И.О. пациента: ____________________________________________________________
--T-T-T-¬ --- ---
. Год рождения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3. Пол: М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
L-+-+-+-- --- ---
. Адрес фактического места жительства:
________________________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ --T-¬
. Дата направления: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 20¦ ¦ ¦ г.
L-+-- L-+-- L-+--
--- ---
. Диагностический материал: 1 ¦ ¦ мокрота, 2 ¦ ¦ другой _______________________
--- --- (вписать из списка
________________________________________________________________________________
видов диагностических материалов, указанных на оборотной стороне направления)
--- ---
. Цель исследования: 1 ¦ ¦ диагностика, 2 ¦ ¦ контроль химиотерапии
--- ---
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
. Региональный регистрационный номер пациента: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
. Ф.И.О. медицинского работника, направившего пациента
на исследование/подпись: _________
. Номера образцов диагностического материала: 1 ________ 2 ________ 3 ________
(переносятся из формы N 04-1-ТБ/у)
--T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-¬
. Дата сбора образцов: 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 20¦ ¦ ¦ г. 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 20¦ ¦ ¦ г.
L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
(указывается в соответствии с графиком сбора мокроты,
указанного на оборотной стороне направления)
--T-¬ --T-¬ --T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 20¦ ¦ ¦ г.
L-+-- L-+-- L-+--
. Ф.И.О. медицинского работника, собравшего образцы диагностического
материала/подпись:
--T-T-T-¬
. Лабораторный номер микроскопического исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+--
. Результаты микроскопического исследования
-----------------------------------------------------------------
¦Дата про-¦Образец ¦Отрица- ¦Положительный результат¦Примечание¦
¦ведения ¦диагнос-¦тельный ¦ (степень) ¦ ¦
¦исследо- ¦тическо-¦результат +--------------T--------+ ¦
¦вания ¦го мате-¦ ¦единичные ¦1+ ¦2+ ¦ 3+ ¦ ¦
¦ ¦риала ¦ ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------+----------+----------+---+---+----+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---------+--------+----------+----------+---+---+----+----------+
¦ ¦1 ¦ ¦__ КУМ <*>¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------+----------+----------+---+---+----+----------+
¦ ¦2 ¦ ¦__ КУМ <*>¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--------+----------+----------+---+---+----+----------+
¦ ¦3 ¦ ¦__ КУМ <*>¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+--------+----------+----------+---+---+----+-----------
--------------------------------
<*> Указывается точное количество микобактерий в 100 п/з.
--T-¬ --T-¬ --T-¬
. Дата выдачи результата: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 20¦ ¦ ¦ г.
L-+-- L-+-- L-+--
. Ф.И.О. медицинского работника, ответственного за проведение
микроскопических исследований/подпись ____________
Оборотная сторона учетной формы N 05-ТБ/у
Список видов диагностических материалов
--------------------------------T---------------------------------
¦1 ¦Мокрота ¦14¦Спинно-мозговая жидкость ¦
+--+-------------------------+--+--------------------------------+
¦2 ¦Отделяемое верхних дыха- ¦15¦Плевральная жидкость ¦
¦ ¦тельных путей, полученное¦ ¦ ¦
¦ ¦после аэрозольной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ингаляции ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+--+--------------------------------+
¦3 ¦Промывные воды бронхов ¦16¦Перикардиальная жидкость ¦
+--+-------------------------+--+--------------------------------+
¦4 ¦Бронхоальвеолярные смывы ¦17¦Синовиальная жидкость ¦
¦ ¦(БАС) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+--+--------------------------------+
¦5 ¦Бронхоальвеолярный лаваж ¦18¦Асцитическая жидкость ¦
¦ ¦(БАЛ) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+--+--------------------------------+
¦6 ¦Материал, полученный при ¦19¦Кровь ¦
¦ ¦бронхоскопии ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+--+--------------------------------+
¦7 ¦Транстрахеальный биоптат ¦20¦Гной, гнойно-некротические массы¦
+--+-------------------------+--+--------------------------------+
¦8 ¦Внутрилегочный биоптат ¦21¦Пунктат костного мозга ¦
+--+-------------------------+--+--------------------------------+
¦9 ¦Аспират из бронхов ¦22¦Резецированная ткань __________ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(указать какая) ¦
+--+-------------------------+--+--------------------------------+
¦10¦Мазки из гортани ¦23¦Грануляции ¦
+--+-------------------------+--+--------------------------------+
¦11¦Экссудат ¦24¦Соскоб синовиальных оболочек ¦
+--+-------------------------+--+--------------------------------+
¦12¦Промывные воды желудка ¦25¦Лимфатический узел или его ¦
¦ ¦ ¦ ¦пунктат ¦
+--+-------------------------+--+--------------------------------+
¦13¦Моча ¦26¦Другое _________ (указать какое)¦
--+-------------------------+--+---------------------------------
Правила сбора мокроты
У пациента с жалобами, подозрительными на туберкулез органов дыхания, диагностическим материалом, позволяющим выявить возбудитель туберкулеза при микроскопическом исследовании, является мокрота.
Для правильного сбора и направления мокроты на проведение микроскопического исследования в лабораторию нужно помнить следующее:
- мокроту следует собирать в специально оборудованном, хорошо проветриваемом помещении или на улице, в специально отведенном изолированном месте;
- медицинский работник, контролирующий сбор мокроты, должен быть в защитной маске и стоять сбоку от пациента или наблюдать за процессом через стеклянную дверь комнаты для сбора мокроты. Поток воздуха должен быть направлен от медицинского работника к пациенту. Нельзя стоять перед кашляющим больным;
- для получения мокроты больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, задержать дыхание и резко выдохнуть;
- если у больного в данный момент нет мокроты, необходимо повторить попытку сбора мокроты через некоторое время;
- контейнер для сбора мокроты должен быть стерилен и открывать его можно только при сплевывании мокроты;
- после того, как мокрота попала в контейнер, его надо плотно закрыть крышкой;
- номер образца мокроты должен указываться на боковой стенке контейнера, нельзя писать номер на крышке контейнера;
- хранить контейнеры с собранной мокротой надо в специально отведенном, желательно прохладном месте, а перевозить в специальных плотно закрытых биксах.
Если вместо мокроты собрана слюна, сбор мокроты следует повторить.
Накануне вечером, перед сбором утренней порции мокроты, необходимо почистить зубы, собрать порцию мокроты утром, до утреннего туалета и приема пиши.
График сбора мокроты
У всех пациентов с подозрением на туберкулез (даже при отсутствии рентгенологических изменений) необходимо провести исследование трех образцов мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ). Там, где позволяет возможность, медицинские работники должны собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней согласно следующему графику.
Сбор первого образца мокроты
Первый образец мокроты собирается под наблюдением медицинского работника во время приема пациента с подозрением на туберкулез (первый день). Нужно предупредить пациента о необходимости прийти на прием на следующий день.
Сбор второго образца мокроты
Перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца мокроты, в который нужно собрать утреннюю порцию мокроты дома, до прихода на прием (второй день). На внешней стороне контейнера должен быть написан номер образца (1, 2 или 3), который сдал пациент в рамках одного исследования. Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести собранный образец в лечебно-профилактическое учреждение ответственному за сбор материала медицинскому работнику.
Сбор третьего образца мокроты
Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медицинского работника он должен собрать третий образец.
В условиях стационара собирается три образца мокроты в течение трех дней, утром до приема пищи.