Форма акта обследования на предмет установления наличия (отсутствия) технической возможности установки индивидуального, общего (квартирного), коллективного (общедомового) приборов учета

Приложение N 2 к Приказу Министерства регионального развития Российской Федерации от 29 декабря 2011 г. N 627

ФОРМА АКТА
ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ПРЕДМЕТ УСТАНОВЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ
(ОТСУТСТВИЯ) ТЕХНИЧЕСКОЙ ВОЗМОЖНОСТИ УСТАНОВКИ
ИНДИВИДУАЛЬНОГО, ОБЩЕГО (КВАРТИРНОГО), КОЛЛЕКТИВНОГО
(ОБЩЕДОМОВОГО) ПРИБОРОВ УЧЕТА

г. _______________                                  "__" __________ 20__ г.

1. ________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),
проводящего обследование)
___________________________________________________________________________
адрес (место нахождения): _________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон: ______________________________________________________,
2. В лице _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица - представителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя), проводящего обследование)
действующего на основании _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица
на проведение обследования)
3. В присутствии (указать, если присутствовали):
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя),
ответственного за содержание общего имущества собственников помещений
в многоквартирном доме и лица, представляющего его интересы в ходе
обследования)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество собственника (представителя собственника)
помещения, жилого дома, в котором проводится обследование)
___________________________________________________________________________
(иные лица, участвующие в обследовании)
4.  Проведено обследование на  предмет  установления  наличия  (отсутствия)
технической возможности установки _________________________________________
___________________________________________________________________________
(индивидуального, общего (квартирного), коллективного (общедомового)
прибора учета _____________________________________________________________
(холодной воды, горячей воды, электрической энергии,
природного газа, тепловой энергии)
5. По адресу: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать адрес многоквартирного дома (жилого дома или помещения),
в котором проводится обследование)
6. Обследование проведено: ________________________________________________
(указать, каким образом проведено обследование:
___________________________________________________________________________
путем осмотра или с применением инструментов/средств измерений)
с использованием следующих инструментов ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование инструмента, если он используется при проведении
обследования, а если используется средство измерения - указать его
метрологические характеристики и дату истечения очередного
межпроверочного интервала средства измерения)
7. В результате обследования установлено: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать на наличие или отсутствие технической возможности установки
прибора учета)
8.  Техническая  возможность  установки  прибора  учета  отсутствует  ввиду
установления следующих критериев отсутствия такой возможности: ____________
___________________________________________________________________________
(указать конкретные критерии отсутствия технической возможности
установки прибора учета)
9. Особое мнение присутствующих лиц (при наличии): ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Настоящий Акт составлен в ____ экземплярах

Подписи лиц, принимавших участие в обследовании:
________________________ (_________________________)
________________________ (_________________________)
________________________ (_________________________)



Источник - Приказ Минрегиона России от 29.12.2011 № 627