Журнал учета выданных санаторно-курортных карт по форме № 072/у-04 и по форме 076/у-04

Приложение N 3

Утвержден Приказом ФМБА России от 5 мая 2012 г. N 111

Журнал
учета выданных санаторно-курортных карт
по форме N 072/у-04 и по форме 076/у-04  1
_______________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

Начат   "__" _________ 20__ г.
Окончен "__" _________ 20__ г.

-----------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата ¦ Фамилия, ¦Дата ¦Адрес  ¦Номер   ¦Диагноз¦Лечащий ¦Наименование¦Приме-¦
¦п/п¦выдачи¦   имя,   ¦рож- ¦прожи- ¦амбула- ¦при    ¦  врач  ¦санаторно-  ¦чание ¦
¦   ¦      ¦ отчество ¦дения¦вания, ¦торной  ¦направ-¦(Ф.И.О.)¦курортного  ¦      ¦
¦   ¦      ¦получателя¦     ¦кон-   ¦карты   ¦лении  ¦        ¦учреждения, ¦      ¦
¦   ¦      ¦санаторно-¦     ¦тактный¦(книжки,¦(коды  ¦        ¦клиники     ¦      ¦
¦   ¦      ¦курортной ¦     ¦телефон¦карты   ¦МКБ-10)¦        ¦института   ¦      ¦
¦   ¦      ¦  карты   ¦     ¦       ¦развития¦       ¦        ¦(центра)    ¦      ¦
¦   ¦      ¦          ¦     ¦       ¦ребенка)¦       ¦        ¦курортологии¦      ¦
+---+------+----------+-----+-------+--------+-------+--------+------------+------+
¦ 1 ¦  2   ¦    3     ¦  4  ¦   5   ¦   6    ¦   7   ¦   8    ¦     9      ¦  10  ¦
+---+------+----------+-----+-------+--------+-------+--------+------------+------+
----+------+----------+-----+-------+--------+-------+--------+------------+-------


1 1. N п/п является номером санаторно-курортной карты.
2. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.



Источник - Приказ ФМБА России от 05.05.2012 № 111