Заявление в третейский суд об обеспечении иска

В _______________________ третейский суд
адрес: _________________________________

Заявитель: _____________________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Представитель заявителя: _______________
адрес: ________________________________,
телефон: ____________, факс: __________,
эл. почта: _____________________________

Заинтересованное лицо: _________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: ________________________________,
телефон: ____________, факс: __________,
эл. почта: _____________________________

Заявление об обеспечении иска
В производстве _____________________ третейского суда рассматривается дело N ___________ по иску заявителя к _______________________ о ___________________________________________.
В связи с ______________________________________________________ заявитель считает необходимым принять следующие обеспечительные меры в отношении _________________________ по указанному иску.
Непринятие таких мер может затруднить   или   сделать   невозможным   в
дальнейшем исполнение вышеуказанного судебного акта, поскольку ____________
__________________________________________________________________________,
(указать причины, по которым исполнение судебного акта может стать
невозможным или затруднительным)
что подтверждается _____________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь   ст.    25   Федерального
закона от 24.07.2002 N 102-ФЗ "О третейских судах в Российской  Федерации",
просьба принять следующие меры по обеспечению иска: _______________________
_______________________________________________.
(указать конкретные меры по обеспечению иска)

Приложения:
1. Копия искового заявления от "___"________ ____ г. в _________________ третейский суд.
2. Документы, подтверждающие доводы заявителя о необходимости обеспечения иска.
3. Копии заявления и приложенных к нему документов заинтересованному лицу.
4. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
5. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
6. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)