Заявление в третейский суд о принятии дополнительного решения в отношении требований, которые были заявлены в ходе третейского разбирательства, но не были отражены в решении

В третейский суд _____________________
(наименование
третейского суда)
третейскому судье ____________________
(Ф.И.О.)

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. стороны
третейского разбирательства)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель: _______________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Заявление
о принятии дополнительного решения в отношении требований,
которые были заявлены в ходе третейского разбирательства,
но не были отражены в решении

В производстве третейского суда _____________________________ находится
(наименование третейского суда)
дело по спору о _____________________ между _______________________________
(предмет спора)              (наименование или Ф.И.О.
спорящей стороны)
и __________________________________, переданному сторонами для третейского
(наименование или Ф.И.О.
спорящей стороны)
разбирательства в третейский суд _____________________________ на основании
(наименование третейского суда)
Соглашения от "___"_________ ____ г. N _____.
______________________________, руководствуясь п. 1 ст. 34 Федерального
(наименование или Ф.И.О.
спорящей стороны)
закона от 24.07.2002 N 102-ФЗ "О третейских судах  в Российской Федерации",
просит третейский суд __________________________________________ о принятии
(наименование третейского суда)
дополнительного решения в отношении следующих требований: _________________
_____________________________________________, которые были заявлены в ходе
третейского   разбирательства,   однако   не  нашли  отражения   в  решении
третейского суда _______________________________ от "___"__________ ____ г.
(наименование третейского суда)
N _____.

Приложения:
1. Копия решения третейского суда от "___"_________ ____ г. N ______.
2. Доверенность представителя  от "___"_________ ____ г. N ______ (если
уведомление подписывается представителем заявителя).

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)