Заявление в третейский суд об отводе третейского судьи, заинтересованного в исходе дела

______________________________________
(наименование третейского суда)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. стороны
третейского разбирательства)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
об отводе третейского судьи,
заинтересованного в исходе дела

В производстве третейского суда _____________________________ находится
(наименование третейского суда)
дело по спору о _____________________ между _______________________________
(предмет спора)              (наименование или Ф.И.О.
спорящей стороны)
и __________________________________, переданному сторонами для третейского
(наименование или Ф.И.О.
спорящей стороны)
разбирательства в третейский суд _____________________________ на основании
(наименование третейского суда)
Соглашения от "___"_________ ____ г. N _____.
_________________________________________ считает, что третейский судья
(наименование или Ф.И.О. стороны
третейского разбирательства)
________________________ не может разрешать данный спор, поскольку является
(Ф.И.О.)
заинтересованным в исходе дела лицом вследствие того, что _________________
_______________________, что подтверждается ______________________________.
На основании  вышеизложенного  и руководствуясь п. 1 ст. 8, ст. ст. 11,
12 Федерального  закона  от  24.07.2002  N  102-ФЗ  "О  третейских  судах в
Российской  Федерации", ___________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. стороны
третейского разбирательства)
заявляет отвод третейскому судье _______________________.
(Ф.И.О.)

Приложения:
1.  Документы,  подтверждающие  обстоятельства,  на  которых  заявитель
основывает свои требования.
2. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N _______ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"___"__________ ____ г.

_______________________
(подпись)