Журнал учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок по форме № 070/у-04

Приложение N 2

Утвержден Приказом ФМБА России от 5 мая 2012 г. N 111

Журнал
учета выданных справок для получения санаторно-курортных путевок
по форме N 070/у-04  1
___________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения ФМБА России)

Начат   "__" _________ 20__ г.
Окончен "__" _________ 20__ г.

--------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата ¦Фамилия,¦Дата ¦Адрес   ¦Номер   ¦Иденти-¦Диагноз¦Лечащий ¦Отметка ¦Приме-¦
¦п/п¦выдачи¦имя,    ¦рож- ¦прожи-  ¦амбула- ¦фикаци-¦ (коды ¦  врач  ¦о полу- ¦чание ¦
¦   ¦      ¦отчество¦дения¦вания,  ¦торной  ¦онный  ¦МКБ-10)¦(Ф.И.О.)¦чении   ¦      ¦
¦   ¦      ¦получа- ¦     ¦контакт-¦карты   ¦номер в¦       ¦        ¦(подпись¦      ¦
¦   ¦      ¦теля    ¦     ¦ный     ¦(книжки,¦системе¦       ¦        ¦получа- ¦      ¦
¦   ¦      ¦справки ¦     ¦телефон ¦карты   ¦ОМС    ¦       ¦        ¦теля    ¦      ¦
¦   ¦      ¦        ¦     ¦        ¦развития¦       ¦       ¦        ¦справки)¦      ¦
¦   ¦      ¦        ¦     ¦        ¦ребенка)¦       ¦       ¦        ¦        ¦      ¦
+---+------+--------+-----+--------+--------+-------+-------+--------+--------+------+
¦ 1 ¦  2   ¦   3    ¦  4  ¦   5    ¦   6    ¦   7   ¦   8   ¦   9    ¦   10   ¦  11  ¦
+---+------+--------+-----+--------+--------+-------+-------+--------+--------+------+
----+------+--------+-----+--------+--------+-------+-------+--------+--------+-------


1 1. N п/п является номером справки для получения путевки по форме N 070/у-04.
2. Журнал хранится в течение трех лет, затем уничтожается в соответствии с установленным порядком.



Источник - Приказ ФМБА России от 05.05.2012 № 111