Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным заключения военно-врачебной комиссии

В ______________________________ районный суд

Заявитель: __________________________________
(Ф.И.О. инвалида)
адрес: _____________________________________,
телефон: ___________, факс: ________________,
эл. почта: __________________________________

Представитель заявителя: ____________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса Российской Федерации)
адрес: _____________________________________,
телефон: ___________, факс: ________________,
эл. почта: __________________________________

Заинтересованное лицо: ______________________
(наименование бюро
медико-социальной экспертизы)

адрес: _____________________________________,
телефон: ___________, факс: ________________,
эл. почта: __________________________________

Госпошлина: ______________________ рублей  1

Заявление о признании незаконным заключения военно-врачебной комиссии
Заявитель с "___"________ ____ г. проходил службу в _____________________ в должности _________________________ согласно приказу __________________ от "___"________ ____ г. N ___.
"___"________ ____ г. заявителем в результате ___________________________ было получено увечье (или перенесено заболевание), а именно: _________________________________________________________, что подтверждается ______________________________________________________________.
"___"________ ____ г. _________________________________________________
(наименование  бюро медико-социальной экспертизы)
в отношении заявителя была проведена медицинская экспертиза,  в  результате
которой было вынесено заключение от "___"______________ _______ г. N ___ об
отсутствии факта связи увечья (или  заболевания) заявителя   с  исполнением
обязанностей военной службы и признанием заявителя инвалидом _______ группы
вследствие заболевания, полученного в период военной службы (службы),   что
подтверждается _______________.
Согласно п. б ст. 21 Закона Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей" обязанность выявлять и аргументировать факт отсутствия связи увечья или заболевания с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) лежит на военно-врачебных комиссиях, заключения которых могут быть обжалованы в суд.
Заявитель считает заключение от "___"________ ____ г. N ___ незаконным,
поскольку оно противоречит ________________________________________________
(указать ссылку на нормативный правовой акт)
___________________________ и нарушает права и законные интересы заявителя,
а именно: ____________________________________ ___________________________,
что подтверждается ________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. б ст. 21 Закона Российской Федерации от 12.02.1993 N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей", ст. ст. 254 - 256 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

признать незаконным заключение от "___"______________ ____ г. N _______
_________________________________________________________.
(наименование  бюро медико-социальной экспертизы)

Приложения:
1. Копия приказа от "___"________ ____ г. N ___.
2. Документы, подтверждающие получение увечья или факт заболевания.
3. Заключение военно-врачебной комиссии от "___"________ ____ г. N ___.
4. Документы, подтверждающие доводы заявителя о незаконности и необоснованности заключения военно-врачебной комиссии от "___"________ ____ г. N ___.
5. Копии заявления и приложенных к нему документов заинтересованному лицу.
6. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
7. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).
8. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель)
___________________
(подпись)


1 Госпошлина при подаче заявления об оспаривании решения или действия (бездействия) органов государственной власти, органов местного самоуправления, должностных лиц, государственных или муниципальных служащих, нарушивших права и свободы граждан или организаций, определяется в соответствии с пп. 7 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации.