Карточка учета получателя социальных выплат в виде пособия по безработице и материальной помощи в связи с истечением установленного периода выплаты пособия по безработице
Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления государственной услуги по осуществлению социальных выплат гражданам, признанным в установленном порядке безработными, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 июня 2012 г. N 10н
Карточка учета от "__" _______ 201_ г. N _______ --------------------------------------------
получателя социальных выплат в виде пособия ¦Признан безработным с "__" ______ 201_ г. ¦
по безработице и материальной помощи в связи +------------------------------------------+
с истечением установленного периода ¦ Размер среднего заработка ¦
выплаты пособия по безработице ¦ по последнему месту работы ¦
+------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+----------------------
Ф.И.О. гражданина ______________________________
________________________________________________ Лицевой счет _________________________________________
Паспорт: серия ________ номер __________________ Кредитная организация ________________________________
Выдан __________________________________________ Дата _________________________________________________
Дата рождения __________________________________ Период выплаты пособия по безработице:
Место жительства, телефон ______________________ с ____________________ по ____________________
________________________________________________ Период выплаты материальной помощи:
Уволен "__" ________ 201_ г. в связи с _________ с ____________________ по ____________________
________________________________________________
Продолжительность страхового стажа, дающего -------------------------------------------------------
право на увеличение выплаты пособия по ¦ Период выплаты ¦ Назначено ¦Приме-¦
безработице ________________ ¦с _____ по _____+-----------------------------+чание ¦
Стаж оплачиваемой работы за последние 12 ¦ ¦ пособие ¦материальная¦ ¦
месяцев, предшествующих началу безработицы _____ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ ¦
недель +----------------+----------------+------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Наличие и вид удержаний ________________________ +----------------+----------------+------------+------+
________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Исполнительный лист от "__" ____ 201_ г. N _____ +----------------+----------------+------------+------+
Ранее получал пособие, стипендию _______________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
________________________________________________ +----------------+----------------+------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------------+------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----------------+------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------+----------------+------------+-------
Источник - Приказ Минтруда России от 29.06.2012 № 10н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)