formy-uchetnoy-dokumentatsii
Постановление Правительства РФ от 06.02.2010 N 63, утвердившее данную форму, вступает в силу 1 мая 2010 года.
Приложение
к Инструкции о порядке
допуска должностных лиц
и граждан Российской Федерации
к государственной тайне
ФОРМЫ УЧЕТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Форма 4
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
┌───────────┐
1. Фамилия ________________________________________________ │ │
Имя ________________________________________________ │ Место │
Отчество ________________________________________________ │ для │
│ фотографии│
│ (4 см x │
│ 6 см) │
└───────────┘
2. Если изменяли фамилию, имя или
отчество, то укажите их, а также
когда, где и по какой причине.
|
|
3. Год, число, месяц и место
рождения (село, деревня, город,
район, область, край,
республика).
|
|
4. Паспорт (номер, серия, кем и
когда выдан).
|
|
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт
(номер, серия, кем и когда
выдан).
|
|
6. Семейное положение (если
вступали в брак, то укажите,
с кем, когда и где, в случае
развода - когда развелись).
|
|
7. Гражданство (если изменяли, то
укажите, когда и по какой
причине, прежнее гражданство,
если имеете гражданство другого
государства - укажите).
|
|
8. Образование (когда и какие
учебные заведения окончили,
форма обучения, номера
дипломов, специальность по
диплому).
|
|
9. Оформлялся ли Вам ранее
допуск к государственной
тайне (в какой организации,
когда и по какой форме).
|
|
10. Ходатайствовали ли Вы о выезде
(въезде) на постоянное место
жительство в другое государство
(когда и в какое).
|
|
11. Были ли Вы за границей (где,
когда и с какой целью).
|
|
12. Были ли Вы и Ваши близкие
родственники судимы (когда
и за что).
|
|
13. Отношение к воинской
обязанности и воинское звание,
в каком военном комиссариате
состоите на воинском учете.
|
|
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) <*>.
--------------------------------
<*> Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской
части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае
осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п.
необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации.
Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной
принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и
смешанных фирмах или их представительствах).
Месяц и год
|
Должность с указанием
наименования
организации
|
Адрес организации
(фактический,
юридический,
в т.ч. за границей)
|
поступления
|
увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать,
усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца
или мать) братья и сестры, дети <*>.
Степень
родства
|
Фамилия, имя
и отчество
|
Число, месяц, год
и место рождения,
гражданство
|
Место работы,
должность
|
Адрес места
жительства, а также
откуда и когда
прибыл <**>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо
указать их прежние фамилию, имя, отчество.
<**> Если родственники проживали на территории одного субъекта
Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не
указываются.
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие
(проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением).
Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за
границей: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Места Вашего проживания (в случае переездов - адреса в других
республиках, краях, областях).
Период проживания
|
Адрес проживания и регистрации
|
|
|
|
|
|
|
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в
выборных представительных органах, а также другая информация, которую
желаете сообщить о себе: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской
Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете,
могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами
Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
"__" ____________ 20__ г. Подпись _________________________
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют
представленным документам.
М.П.
________________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия работника
кадрового подразделения)
"__" _____________ 20__ г.
М.П.
________________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия работника
режимно-секретного
подразделения)
"__" _____________ 20__ г.
Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.