Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Российской академии медицинских наук. Учетная форма № 1-ОУЗ-З
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 марта 2012 г. N 212н
Медицинская документация
Учетная форма N 1-ОУЗ-З
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 11 марта 2012 г. N 212н
Заявка
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации
в медицинских организациях, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому
агентству, Российской академии медицинских наук
на ____ год
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения)
Код ОКПО
Код ОКАТО
Юридический адрес, почтовый адрес, адрес электронной почты
Раздел 1
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование профиля ¦ Планируемые объемы высокотехнологичной ¦
¦п/п ¦ высокотехнологичной ¦ медицинской помощи (чел.) ¦
¦ ¦ медицинской помощи ¦ ¦
+----+---------------------+----------------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------+----------------------------------------------+
¦ 1 ¦ ¦всего ¦ ¦
¦ ¦ +------+----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦из них¦ ¦
¦ ¦ ¦детей ¦ ¦
+----+--------------+------+----------------------------------------------+
¦ 2 ¦ ¦всего ¦ ¦
¦ ¦ +------+----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦из них¦ ¦
¦ ¦ ¦детей ¦ ¦
+----+--------------+------+----------------------------------------------+
¦ 3 ¦ ¦всего ¦ ¦
¦ ¦ +------+----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦из них¦ ¦
¦ ¦ ¦детей ¦ ¦
+----+--------------+------+----------------------------------------------+
¦ 4 ¦ ¦всего ¦ ¦
+----+--------------+------+----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦из них¦ ¦
¦ ¦ ¦детей ¦ ¦
+----+--------------+------+----------------------------------------------+
¦ ¦Итого пациентов ¦ ¦
+----+---------------------+----------------------------------------------+
¦ ¦В том числе детей 1 ¦ ¦
-----+---------------------+-----------------------------------------------
Раздел 2
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование профиля ¦ Планируемые объемы высокотехнологичной ¦
¦п/п ¦ высокотехнологичной ¦ медицинской помощи (чел.) ¦
¦ ¦ медицинской помощи ¦ ¦
+----+---------------------+----------------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----+---------------------+----------------------------------------------+
¦ 1 ¦ ¦всего ¦ ¦
¦ ¦ +------+----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦из них¦ ¦
¦ ¦ ¦детей ¦ ¦
+----+--------------+------+----------------------------------------------+
¦ 2 ¦ ¦всего ¦ ¦
¦ ¦ +------+----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦из них¦ ¦
¦ ¦ ¦детей ¦ ¦
+----+--------------+------+----------------------------------------------+
¦ 3 ¦ ¦всего ¦ ¦
¦ ¦ +------+----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦из них¦ ¦
¦ ¦ ¦детей ¦ ¦
+----+--------------+------+----------------------------------------------+
¦ 4 ¦ ¦всего ¦ ¦
¦ ¦ +------+----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦из них¦ ¦
¦ ¦ ¦детей ¦ ¦
+----+--------------+------+----------------------------------------------+
¦ ¦Итого пациентов ¦ ¦
+----+---------------------+----------------------------------------------+
¦ ¦В том числе детей 1 ¦ ¦
-----+---------------------+-----------------------------------------------
--------------------------------
1 Дети от 0 до 17 лет включительно.
Руководитель органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения ___________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель ___________________________________________
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)
М.П. Дата
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.03.2012 № 212н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)