Список избирателей по избирательному участку, образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов государственной думы федерального собрания российской федерации шестого созыва (с указанием наименования выборов, день голосования на которых совмещается с днем голосования на выборах депутатов государственной думы федерального собрания российской федерации шестого созыва)

Приложение N 3 к Инструкции о составлении, уточнении и использовании списков избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва и на выборах Президента Российской Федерации

Экземпляр N __

ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ
ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ШЕСТОГО СОЗЫВА
_____________________________________________________________  1

_________________________________
(дата проведения выборов)

СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

по избирательному участку N ______
_________________________________________________________________,
(адрес помещения для голосования избирательного участка:
субъект Российской Федерации, район, город, район в городе,
поселок, село, улица, дом)

образованному для проведения голосования и подсчета голосов
избирателей на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва  2

--------------------------------
1   Указывается  наименование  выборов,  день  голосования  на которых
совмещается  с  днем  голосования на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва.
2    Указываются  наименование  выборов,  день  голосования на которых
совмещается  с  днем  голосования на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального  Собрания  Российской Федерации шестого созыва, а также номера
(наименование) избирательных округов.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________                           СТРАНИЦА N _____
______________________________________                         КНИГА N ____
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ФАМИЛИЯ,¦ ГОД РОЖДЕНИЯ ¦  АДРЕС   ¦СЕРИЯ И НОМЕР¦      ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА      ¦ПОДПИСЬ ЧЛЕНА¦ОСОБЫЕ ¦
¦п/п¦  ИМЯ,  ¦(В ВОЗРАСТЕ 18¦  МЕСТА   ¦   (НОМЕР)   ¦    ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ     ¦ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ¦ОТМЕТКИ¦
¦   ¦ОТЧЕСТВО¦    ЛЕТ -     ¦ЖИТЕЛЬСТВА¦ПАСПОРТА ИЛИ ¦      БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ:      ¦  КОМИССИИ,  ¦       ¦
¦   ¦        ¦ДОПОЛНИТЕЛЬНО ¦    1     ¦ ДОКУМЕНТА,  +---------------------------------¦  ВЫДАВШЕГО  ¦       ¦
¦   ¦        ¦ ДЕНЬ И МЕСЯЦ ¦          ¦ ЗАМЕНЯЮЩЕГО ¦   ДЕПУТАТОВ   ¦_____¦_____¦_____¦ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ¦       ¦
¦   ¦        ¦  РОЖДЕНИЯ)   ¦          ¦   ПАСПОРТ   ¦ГОСУДАРСТВЕННОЙ¦ 2   ¦ 2   ¦ 2   ¦  БЮЛЛЕТЕНИ  ¦       ¦
¦   ¦        ¦              ¦          ¦ ГРАЖДАНИНА  ¦     ДУМЫ      ¦     ¦     ¦     ¦             ¦       ¦
+---+--------+--------------+----------+-------------+---------------+-----+-----+-----+-------------+-------+
¦   ¦        ¦              ¦          ¦             ¦               ¦     ¦     ¦     ¦             ¦       ¦
+---+--------+--------------+----------+-------------+---------------+-----+-----+-----+-------------+-------+
¦   ¦        ¦              ¦          ¦             ¦               ¦     ¦     ¦     ¦             ¦       ¦
+---+--------+--------------+----------+-------------+---------------+-----+-----+-----+-------------+-------+
¦   ¦        ¦              ¦          ¦             ¦               ¦     ¦     ¦     ¦             ¦       ¦
+---+--------+--------------+----------+-------------+---------------+-----+-----+-----+-------------+-------+
¦   ¦        ¦              ¦          ¦             ¦               ¦     ¦     ¦     ¦             ¦       ¦
+---+--------+--------------+----------+-------------+---------------+-----+-----+-----+-------------+-------+
¦   ¦        ¦              ¦          ¦             ¦               ¦     ¦     ¦     ¦             ¦       ¦
----+--------+--------------+----------+-------------+---------------+-----+-----+-----+-------------+--------

Выборы депутатов
Государственной
Думы     _____  2   _____  2   _____  2

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ
КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ
ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)                               ______    ______    ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                                ______    ______    ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                   ______    ______    ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО       ______    ______    ______     _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ
ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ
ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                ______    ______    ______     _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ
ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ                          ______    ______    ______     _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИЕЙ                                         ______    ______    ______     _______

ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ _________________

--------------------------------
1  Для вынужденных переселенцев - место пребывания.
2    Указываются  наименования  выборов,  день  голосования на которых
совмещается  с  днем  голосования на выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________                           СТРАНИЦА N _____
______________________________________
(субъект Российской Федерации, общая
часть адреса места жительства)

ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ

Выборы депутатов
Государственной
Думы      _____  1  _____  1  _____  1

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК
ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ
(БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ
ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ
КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ
ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ)                                 ______    ______    ______    _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                                  ______    ______    ______    _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ
ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                     ______    ______    ______    _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО         ______    ______    ______    _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ
ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ
ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ                                  ______    ______    ______    _______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ
ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ
НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ                            ______    ______    ______    _______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ
ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИЕЙ                                           ______     ______   ______    _______

КНИГА  N  __  СПИСКА  ИЗБИРАТЕЛЕЙ,  СОДЕРЖАЩАЯ СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗБИРАТЕЛЯХ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ КОМАНДИРОМ ВОИНСКОЙ ЧАСТИ N ______, ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ
ПО АКТУ ____________  2  .

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ    ___________ _____________
(подпись)    (фамилия,
инициалы)

СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ       ___________ _____________
(подпись)    (фамилия,
инициалы)
МП


1 Указываются наименования выборов депутатов законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, день голосования на которых совмещается с днем голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва.
2 Запись делается в случае, если список избирателей включал книгу (книги), содержащую сведения об избирателях, представленных командиром воинской части. Количество записей должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих сведения об избирателях, представленных командирами воинских частей.



Источник - Постановление ЦИК России от 14.07.2011 № 20/216-6