Справка из лечебного учреждения с указанием развернутого диагноза повреждения здоровья
Приложение N 6 (к п. 2.3 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)
--------------------------------------
¦Наименование медицинской организации¦
¦(штамп) ¦
--------------------------------------
СПРАВКА
Дана ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая
должность (профессия)
___________________________________________________________________________
и место работы пострадавшего)
___________________________________________________________________________
о том, что он (она) проходил(а) лечение
в период с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
по поводу _________________________________________________________________
(указать все виды повреждения здоровья
___________________________________________________________________________
и коды диагнозов по МКБ-10)
___________________________________________________________________________
Заведующий отделением _____________ ________________________
(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Лечащий врач _____________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Дата
М.П.
Источник - Приказ Генпрокуратуры России от 15.04.2010 № 165