Уведомление о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания (образец заполнения)
Уведомление о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания (образец заполнения)
Приложение N 2 к Приказу ФМС России от 23.09.2010 N 287
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
¦ --- УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА --- ¦
¦ --- ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ____________________ --- ¦
¦ ¦
¦ Пожалуйста, заполняйте форму на русском языке, ручкой с черными или темно-синими чернилами, разборчиво, ¦
¦ заглавными печатными буквами и цифрами по следующим образцам: ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------- --------- ¦
¦ ¦А¦¦Б¦¦В¦¦Г¦¦Д¦¦Е¦¦Е¦¦Ж¦¦З¦¦И¦¦Й¦¦К¦¦Л¦¦М¦¦Н¦¦О¦¦П¦¦Р¦¦С¦¦Т¦¦У¦¦Ф¦¦Х¦¦Ц¦¦Ч¦¦Ш¦¦Щ¦¦Ъ¦¦Ы¦¦Ь¦¦Э¦¦Ю¦¦Я¦ ¦I¦¦V¦¦X¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------- --------- ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------ ¦
¦ ¦A¦¦B¦¦C¦¦D¦¦E¦¦F¦¦G¦¦H¦¦I¦¦J¦¦K¦¦L¦¦M¦¦N¦¦O¦¦P¦¦Q¦¦R¦¦S¦¦T¦¦U¦¦V¦¦W¦¦X¦¦Y¦¦Z¦ ¦0¦¦1¦¦2¦¦3¦¦4¦¦5¦¦6¦¦7¦¦8¦¦9¦ ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------ ¦
¦ 1. СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, ПОДЛЕЖАЩЕМ ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Фамилия ¦Д¦¦Ж¦¦У¦¦Р¦¦А¦¦Е¦¦В¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Имя, --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ отчество ¦К¦¦О¦¦М¦¦И¦¦Л¦¦Ж¦¦О¦¦Н¦¦ ¦¦У¦¦М¦¦И¦¦Д¦¦Б¦¦Е¦¦К¦¦О¦¦В¦¦И¦¦Ч¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Гражданство, ------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦
¦ подданство ¦У¦¦З¦¦Б¦¦Е¦¦К¦¦И¦¦С¦¦Т¦¦А¦¦Н¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦
¦ Дата ------ ------ ------------ --- --- ¦
¦ рождения: число ¦1¦¦8¦ месяц ¦0¦¦7¦ год ¦1¦¦9¦¦8¦¦2¦ Пол: мужской ¦X¦ женский ¦ ¦ ¦
¦ ------ ------ ------------ --- --- ¦
¦ Место рождения: --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ государство ¦У¦¦З¦¦Б¦¦Е¦¦К¦¦И¦¦С¦¦Т¦¦А¦¦Н¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Город или дру- --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ гой населенный ¦С¦¦А¦¦М¦¦А¦¦Р¦¦К¦¦А¦¦Н¦¦Д¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ пункт --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Документ, удостоверяющий --------------------------------- ------------ --------------------------- ¦
¦ личность: вид ¦П¦¦А¦¦С¦¦П¦¦О¦¦Р¦¦Т¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ серия ¦C¦¦R¦¦ ¦¦ ¦ N ¦1¦¦2¦¦3¦¦4¦¦5¦¦6¦¦7¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------- ------------ --------------------------- ¦
¦ Дата выдачи: ------ ------ ------------ Срок действия: ------ ------ ------------ ¦
¦ число ¦1¦¦8¦ месяц ¦0¦¦7¦ год ¦2¦¦0¦¦0¦¦7¦ число ¦1¦¦7¦ месяц ¦0¦¦7¦ год ¦2¦¦0¦¦2¦¦7¦ ¦
¦ ------ ------ ------------ ------ ------ ------------ ¦
¦ Вид и реквизиты документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в Российской Федерации ¦
¦ --- --- Разрешение на --- ------------ --------------------------- ¦
¦ Виза ¦X¦ Вид на жительство ¦ ¦ временное ¦ ¦ Серия ¦2¦¦0¦¦ ¦¦ ¦ N ¦0¦¦9¦¦7¦¦8¦¦6¦¦7¦¦1¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --- --- проживание --- ------------ --------------------------- ¦
¦ Дата выдачи: ------ ------ ------------ Срок действия: ------ ------ ------------ ¦
¦ число ¦0¦¦1¦ месяц ¦0¦¦7¦ год ¦2¦¦0¦¦1¦¦3¦ число ¦3¦¦0¦ месяц ¦0¦¦9¦ год ¦2¦¦0¦¦1¦¦3¦ ¦
¦ ------ ------ ------------ ------ ------ ------------ ¦
¦ Цель --- --- --- --- --- --- --- --- --- ¦
¦ въезда: служебная ¦ ¦ туризм ¦ ¦ деловая ¦ ¦ учеба ¦ ¦ работа ¦X¦ частная ¦ ¦ транзит ¦ ¦ гумани- ¦ ¦ другая ¦ ¦ ¦
¦ --- --- --- --- --- --- --- тарная --- --- ¦
¦ --------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Профессия ¦М¦¦А¦¦Л¦¦Я¦¦Р¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Дата ------ ------ ------------ Срок ------ ------ ------------ ¦
¦ въезда: число ¦0¦¦2¦ месяц ¦0¦¦7¦ год ¦2¦¦0¦¦1¦¦3¦ пребывания до: число ¦3¦¦0¦ месяц ¦0¦¦9¦ год ¦2¦¦0¦¦1¦¦3¦ ¦
¦ ------ ------ ------------ ------ ------ ------------ ¦
¦ ------------ --------------------- ¦
¦ Миграционная карта: серия ¦1¦¦8¦¦1¦¦3¦ N ¦6¦¦5¦¦4¦¦3¦¦2¦¦1¦¦ ¦ ¦
¦ ------------ --------------------- ¦
¦ Сведения --------------------------------------------------------- ---------------------------------------- ¦
¦ о законных ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ представителях--------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦
¦ Адрес ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ прежнего места--------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦
¦ пребывания --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦
¦ в Российской ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Федерации --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------- ---------------------------------------- ¦
¦ Отметка о подтверждении выполнения ¦
¦ принимающей стороной и иностранным ¦
¦ гражданином действий, необходимых для ¦
¦ его постановки на учет по месту ¦
¦ пребывания ¦
¦--------------------------------------------------- Линия отрыва -----------------------------------------------------¦
¦ Настоящим подтверждается, что ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Фамилия ¦Д¦¦Ж¦¦У¦¦Р¦¦А¦¦Е¦¦В¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Имя, --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ отчество ¦К¦¦О¦¦М¦¦И¦¦Л¦¦Ж¦¦О¦¦Н¦¦ ¦¦У¦¦М¦¦И¦¦Д¦¦Б¦¦Е¦¦К¦¦О¦¦В¦¦И¦¦Ч¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Гражданство, ------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦
¦ подданство ¦У¦¦З¦¦Б¦¦Е¦¦К¦¦И¦¦С¦¦Т¦¦А¦¦Н¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦
¦ Дата ------ ------ ------------ --- --- ¦
¦ рождения: число ¦1¦¦8¦ месяц¦0¦¦7¦ год ¦1¦¦9¦¦8¦¦2¦ Пол: мужской ¦X¦ женский ¦ ¦ ¦
¦ ------ ------ ------------ --- --- ¦
¦ Документ, удостоверяющий --------------------------------- ------------ --------------------------- ¦
¦ личность: вид ¦П¦¦А¦¦С¦¦П¦¦О¦¦Р¦¦Т¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ серия ¦C¦¦R¦¦ ¦¦ ¦ N ¦1¦¦2¦¦3¦¦4¦¦5¦¦6¦¦7¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------- ------------ --------------------------- ¦
¦ в установленном порядке уведомил о прибытии в место пребывания по адресу: ¦
¦ Область, край, --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ республика, АО ¦Н¦¦И¦¦Ж¦¦Е¦¦Г¦¦О¦¦Р¦¦О¦¦Д¦¦С¦¦К¦¦А¦¦Я¦¦ ¦¦О¦¦Б¦¦Л¦¦А¦¦С¦¦Т¦¦Ь¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Район ¦П¦¦А¦¦В¦¦Л¦¦О¦¦В¦¦С¦¦К¦¦И¦¦Й¦¦ ¦¦Р¦¦А¦¦Й¦¦О¦¦Н¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Город или --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ другой насе- ¦П¦¦А¦¦В¦¦Л¦¦О¦¦В¦¦О¦¦ ¦¦Г¦¦.¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ленный пункт --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Улица ¦Л¦¦Е¦¦Н¦¦И¦¦Н¦¦А¦¦ ¦¦У¦¦Л¦¦.¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ ------------ ------------ ------------ ------------ ¦
¦ Дом ¦1¦¦3¦¦ ¦¦ ¦ Корпус ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Строение ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Квартира ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ------------ ------------ ------------ ------------ ¦
¦ ------ ------ ------------ ¦
¦ Срок пребывания до: число ¦3¦¦0¦ месяц¦0¦¦9¦ год ¦2¦¦0¦¦1¦¦3¦ ¦
¦ ------ ------ ------------ ¦
¦ --- ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА --- --- ¦
¦ --- ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ --- --- ¦
¦ ¦
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
¦ --- Оборотная сторона --- ¦
¦ --- --- ¦
¦ Пожалуйста, заполняйте форму на русском языке, ручкой с черными ¦
¦ или темно-синими чернилами, разборчиво, заглавными печатными ¦
¦ буквами и цифрами по следующим образцам: ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------- --------- ¦
¦ ¦А¦¦Б¦¦В¦¦Г¦¦Д¦¦Е¦¦Е¦¦Ж¦¦З¦¦И¦¦Й¦¦К¦¦Л¦¦М¦¦Н¦¦О¦¦П¦¦Р¦¦С¦¦Т¦¦У¦¦Ф¦¦Х¦¦Ц¦¦Ч¦¦Ш¦¦Щ¦¦Ъ¦¦Ы¦¦Ь¦¦Э¦¦Ю¦¦Я¦ ¦I¦¦V¦¦X¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------- --------- ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------ ¦
¦ ¦A¦¦B¦¦C¦¦D¦¦E¦¦F¦¦G¦¦H¦¦I¦¦J¦¦K¦¦L¦¦M¦¦N¦¦O¦¦P¦¦Q¦¦R¦¦S¦¦T¦¦U¦¦V¦¦W¦¦X¦¦Y¦¦Z¦ ¦0¦¦1¦¦2¦¦3¦¦4¦¦5¦¦6¦¦7¦¦8¦¦9¦ ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------ ¦
¦ 2. СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ ПРЕБЫВАНИЯ ¦
¦ Область, край, --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ республика, АО ¦Н¦¦И¦¦Ж¦¦Е¦¦Г¦¦О¦¦Р¦¦О¦¦Д¦¦С¦¦К¦¦А¦¦Я¦¦ ¦¦О¦¦Б¦¦Л¦¦А¦¦С¦¦Т¦¦Ь¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Район ¦П¦¦А¦¦В¦¦Л¦¦О¦¦В¦¦С¦¦К¦¦И¦¦Й¦¦ ¦¦Р¦¦А¦¦Й¦¦О¦¦Н¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Город или --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ другой насе- ¦П¦¦А¦¦В¦¦Л¦¦О¦¦В¦¦О¦¦ ¦¦Г¦¦.¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ленный пункт --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Улица ¦Л¦¦Е¦¦Н¦¦И¦¦Н¦¦А¦¦ ¦¦У¦¦Л¦¦.¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ ------------ ------------ ------------ Квар- ------------ ------------------------------ ¦
¦ Дом ¦1¦¦3¦¦ ¦¦ ¦ Корпус¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Строение ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ тира ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Тел. ¦8¦¦3¦¦1¦¦7¦¦1¦¦2¦¦2¦¦2¦¦2¦¦2¦ ¦
¦ ------------ ------------ ------------ ------------ ------------------------------ ¦
¦ 3. СВЕДЕНИЯ О ПРИНИМАЮЩЕЙ СТОРОНЕ --- --- ¦
¦ Для принимающей стороны - организации заполняется ответственным лицом Организация ¦X¦ Физ. лицо ¦ ¦ ¦
¦ --- --- ¦
¦ --------------------------------------------------------- Дата рожде- ------ ------ ------------ ¦
¦ Фамилия ¦И¦¦В¦¦А¦¦Н¦¦О¦¦В¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ния: число ¦0¦¦1¦ месяц ¦0¦¦1¦ год ¦1¦¦9¦¦6¦¦5¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------- ------ ------ ------------ ¦
¦ Имя, --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ отчество ¦Ф¦¦Е¦¦Д¦¦О¦¦Р¦¦ ¦¦И¦¦В¦¦А¦¦Н¦¦О¦¦В¦¦И¦¦Ч¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Документ, удостоверяющий --------------------------------- ------------ --------------------------- ¦
¦ личность: вид ¦П¦¦А¦¦С¦¦П¦¦О¦¦Р¦¦Т¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ серия ¦4¦¦4¦¦0¦¦1¦ N ¦1¦¦1¦¦1¦¦1¦¦1¦¦1¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------- ------------ --------------------------- ¦
¦ Дата выдачи: ------ ------ ------------ Срок действия: ------ ------ ------------ ¦
¦ число ¦1¦¦5¦ месяц ¦0¦¦1¦ год ¦2¦¦0¦¦1¦¦0¦ число ¦ ¦¦ ¦ месяц ¦ ¦¦ ¦ год ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ------ ------ ------------ ------ ------ ------------ ¦
¦ Область, край, --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ республика, АО ¦Н¦¦И¦¦Ж¦¦Е¦¦Г¦¦О¦¦Р¦¦О¦¦Д¦¦С¦¦К¦¦А¦¦Я¦¦ ¦¦О¦¦Б¦¦Л¦¦А¦¦С¦¦Т¦¦Ь¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Район ¦П¦¦А¦¦В¦¦Л¦¦О¦¦В¦¦С¦¦К¦¦И¦¦Й¦¦ ¦¦Р¦¦А¦¦Й¦¦О¦¦Н¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Город или --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ другой насе- ¦П¦¦А¦¦В¦¦Л¦¦О¦¦В¦¦О¦¦ ¦¦Г¦¦.¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ленный пункт --------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Улица ¦Т¦¦Р¦¦А¦¦Н¦¦С¦¦П¦¦О¦¦Р¦¦Т¦¦Н¦¦А¦¦Я¦¦ ¦¦У¦¦Л¦¦.¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ ------------ ------------ ------------ Квар- ------------ ------------------------------ ¦
¦ Дом ¦2¦¦8¦¦ ¦¦ ¦ Корпус ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Строение ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ тира ¦8¦¦2¦¦ ¦¦ ¦ Тел.¦8¦¦3¦¦1¦¦7¦¦1¦¦3¦¦3¦¦3¦¦3¦¦3¦ ¦
¦ ------------ ------------ ------------ ------------ ------------------------------ ¦
¦ Наименование ------------------------------------------------------------------------ --------------------------- ¦
¦ организации ¦О¦¦О¦¦О¦¦"¦¦Р¦¦Е¦¦М¦¦О¦¦Н¦¦Т¦¦"¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦
¦ Факт. адрес ¦П¦¦А¦¦В¦¦Л¦¦О¦¦В¦¦О¦¦ ¦¦Г¦¦.¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Л¦¦Е¦¦Н¦¦И¦¦Н¦¦А¦¦ ¦¦У¦¦Л¦¦.¦¦ ¦¦Д¦¦.¦¦1¦¦3¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------ --------------------- ¦ ¦ ¦
¦ ИНН ¦5¦¦2¦¦5¦¦2¦¦1¦¦1¦¦1¦¦1¦¦1¦¦1¦¦1¦¦1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ДОСТОВЕРНОСТЬ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СВЕДЕНИЙ, ¦ Иванов ¦ ¦ Печать ¦ ¦
¦ А ТАКЖЕ СОГЛАСИЕ НА ВРЕМЕННОЕ НАХОЖДЕНИЕ --------------------- --------------------------- ¦
¦ У МЕНЯ ПОДТВЕРЖДАЮ: Подпись Печать организации ¦
¦---------------------------------------------------- Линия отрыва ----------------------------------------------------¦
¦ ¦
¦ Для принимающей стороны Дата убытия иностранного гражданина ¦
¦ ------ ------ ------------ ¦
¦ число ¦ ¦¦ ¦ месяц ¦ ¦¦ ¦ год ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ------ ------ ------------ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Фамилия ¦И¦¦В¦¦А¦¦Н¦¦О¦¦В¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ Имя, ¦Ф¦¦Е¦¦Д¦¦О¦¦Р¦¦ ¦¦И¦¦В¦¦А¦¦Н¦¦О¦¦В¦¦И¦¦Ч¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ отчество --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦ ----------------- -------------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Иванов ¦ ¦ Печать ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------ ----------------- -------------------------------------------- ¦
¦ Подпись принимающей стороны Печать Отметка о подтверждении выполнения ¦
¦ организации принимающей стороной и иностранным ¦
¦ гражданином действий, необходимых для его ¦
¦ постановки на учет по месту пребывания ¦
¦ ¦
¦ --- ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ БЛАНКА УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРИБЫТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА --- --- ¦
¦ --- ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА В МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ --- --- ¦
¦ ¦
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------