Уведомление руководителем медицинской (или: фармацевтической) организации уполномоченного органа власти о возникновении конфликта интересов

_______________________________________
(наименование уполномоченного
органа власти)
адрес _________________________________

от ____________________________________
(Ф.И.О. руководителя медицинской
или фармацевтической организации)
адрес ________________________________,
телефон ____________, факс ___________,
адрес электронной почты _______________

Уведомление
о возникновении конфликта интересов

________________________________________________ является руководителем
(Ф.И.О. руководителя медицинской
или фармацевтической организации)
__________________________________________________________________________.
(наименование медицинской, фармацевтической, аптечной организации,
подразделения)

"__"__________ ___ г. стало известно о конфликте интересов медицинского
(фармацевтического) работника _____________________________________________
(должность, Ф.И.О., наименование
подразделения)
в форме ______________________, что подтверждается _______________________.
На основании п. 3 ст. 75 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах    охраны    здоровья     граждан     в    Российской    Федерации"
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя медицинской или фармацевтической организации)

уведомляет о возникновении конфликта интересов.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие конфликт интересов.

"__"___________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)