forma-uvedomleniya-o-podtverzhdenii-prozhivaniya-inostrannogo-grazhdanina-ili-litsa
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 17 января 2007 г. N 21
ФОРМА
УВЕДОМЛЕНИЯ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ПРОЖИВАНИЯ
ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
│ Отрывная часть бланка уведомления
Руководителю ____________________ о подтверждении проживания иностранного
(наименование │ гражданина или лица без гражданства
территориального в Российской Федерации
____________________ │
органа ФМС России) ____________________________________________
│ (фамилия, имя (имена), отчество (при
УВЕДОМЛЕНИЕ наличии) иностранного
о подтверждении проживания иностранного гражданина │____________________________________________
или лица без гражданства в Российской Федерации гражданина или лица без гражданства)
│___________________________________________,
Я, ___________________________________________________________ имеющий документ, удостоверяющий личность,
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) │____________________________________________
_________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего
иностранного гражданина или лица без гражданства) │ личность иностранного
уведомляю ________________________________________________________ ____________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России) │ гражданина или лица без гражданства
о подтверждении своего проживания в Российской Федерации и сообщаю и признаваемого Российской Федерацией
о себе следующие сведения: │____________________________________________
1) место проживания ______________________________________________ в этом качестве, серия, номер
(почтовый индекс, адрес места проживания │ документа, когда и кем выдан)
_________________________________________________________________; и (или) вид на жительство, разрешение на
иностранного гражданина или лица без гражданства │временное проживание (ненужное зачеркнуть)
в Российской Федерации) ____________________________________________
2) место (места) работы и продолжительность осуществления │ (серия и номер документа, когда и каким
трудовой деятельности в течение очередного года со дня получения территориальным
разрешения на временное проживание или вида на жительство │___________________________________________,
(ненужное зачеркнуть) органом ФМС России выдан)
│подал в ____________________________________
┌────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────┐ (указывается наименование
│ Дата (месяц и год) │Место работы, должность│Адрес места работы │ │ территориального органа
├───────┬────────────┤ │ │ ____________________________________________
│ прием │ увольнение │ │ │ │ ФМС России)
├───────┼────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤ уведомление о подтверждении своего
│ │ │ │ │ │проживания в Российской Федерации.
├───────┼────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤ Уведомление принял _________________________
│ │ │ │ │ │ (должность, фамилия,
├───────┼────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤ ____________________________________________
│ │ │ │ │ │ инициалы уполномоченного должностного лица
└───────┴────────────┴───────────────────────┴───────────────────┘ территориального органа
│___________________________________________.
3) период нахождения за пределами Российской Федерации в ФМС России или работника организации
течение очередного года со дня получения разрешения на временное │ федеральной почтовой связи)
проживание или вида на жительство (ненужное зачеркнуть)
│"__" _______ 200_ г. _______________________
┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────┐ (подпись должностного
│ Государство выезда │ Срок пребывания │ │ лица, принявшего
├───────────────────────────────────┼────────────────────────────┤ уведомление)
│ │ │ │
├───────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
│
Оборотная сторона бланка уведомления о подтверждении
проживания иностранного гражданина или лица
без гражданства в Российской Федерации
│
4) размер и источники дохода за очередной год со дня получения
│вида на жительство (заполняется только иностранным гражданином
или лицом без гражданства, постоянно проживающим в Российской
│Федерации)
│┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ Подтверждаемый источник дохода │ Размер дохода │
│├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ │
│└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
│Вместе с уведомлением предъявляю следующие документы:
1) документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина и
│признаваемый Российской Федерацией в этом качестве, ______________
__________________________________________________________________
│ (наименование документа, номер, серия (при наличии),
_________________________________________________________________;
│ дата выдачи и кем выдан)
2) разрешение на временное проживание ___________________________;
│ (номер, серия, дата выдачи
и кем выдано)
│3) вид на жительство ____________________________________________;
(номер, серия, дата выдачи и кем выдан)
│4) документы об источниках дохода, прилагаемые к настоящему
уведомлению (заполняется только иностранным гражданином или
│лицом без гражданства, временно проживающим в Российской
Федерации): ______________________________________________________
│ (наименование документов, номера, серии (при
_________________________________________________________________.
│ наличии), даты выдачи и кем выданы)
│ _______________________ _____________________
(подпись иностранного (инициалы, фамилия
│ гражданина или лица иностранного
без гражданства) гражданина или лица
│ без гражданства)
Уведомление принял _______________________________________________
│ (должность, фамилия, инициалы уполномоченного
_________________________________________________________________.
│ должностного лица территориального органа ФМС России
или работника организации федеральной почтовой связи)
│
"__" ______ 200_ г. ______________________________
│ (подпись должностного лица,
принявшего уведомление)