Уведомление (сообщение) о значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику при заключении договора имущественного страхования, которые могут существенно повлиять на увеличение страхового риска

Страховщику ______________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: __________________________________________________,
телефон: __________, факс: ________, эл. адрес: __________

от _______________________________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя
или выгодоприобретателя)
адрес места нахождения (жительства): ____________________,
телефон: __________, факс: ________, эл. адрес: __________

Уведомление (сообщение)
о значительных изменениях в обстоятельствах,
сообщенных страховщику при заключении
договора имущественного страхования,
которые могут существенно повлиять
на увеличение страхового риска

"___"________ ___ г. между __________________________________________ и
(указать страховщика)
_______________________________________ был заключен договор имущественного
(указать страхователя)
страхования N ___ сроком на ________________.
Вариант для выгодоприобретателя.
_____________________________ является выгодоприобретателем по договору
(наименование или Ф.И.О.)
имущественного страхования N ________ от "___"________ ___ г., заключенному
между  __________________________  и  _________________________  сроком  на
(указать страховщика)         (указать страхователя)
______________.
"___"____ ___ г. страхователю (или: выгодоприобретателю) стало известно
о  значительных  изменениях  в  обстоятельствах,  которые могут существенно
повлиять      на     увеличение     страхового     риска,     а     именно:
__________________________________________________________________________.
(в т.ч. изменения, оговоренные в договоре (страховом полисе)
и в переданных правилах страхования)
На   основании  вышеизложенного  и  в  соответствии  с  п.  1  ст.   959
Гражданского   кодекса   Российской Федерации  ____________________________
(указать страхователя)
уведомляет    (сообщает)    о   значительных    изменениях,    произошедших
в  обстоятельствах,  которые  могут  существенно   повлиять  на  увеличение
страхового риска.

Приложения:
1.  Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы
страхователя (или: выгодоприобретателя).
2.  Документы,  подтверждающие  изменение  обстоятельств, которые могут
существенно повлиять на увеличение страхового риска.

"___"_________ ___ г.

Страхователь(представитель):

_____________________/________________________/
(подпись)           (Ф.И.О.)
М.П.