Заявление о переоформлении аттестата аккредитации в сфере деятельности министерства по делам печати и информации московской области

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Министерством по делам печати и информации Московской области государственной услуги по проведению в соответствии с законодательством Московской области аккредитации организаций в сфере деятельности Министерства

---------------------------------------------------------------------------
¦                                    ¦В Министерство по делам печати и    ¦
¦                                    ¦информации Московской области       ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ АТТЕСТАТА АККРЕДИТАЦИИ

Регистрационный номер _____________________________________________________
Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)
Местонахождение ___________________________________________________________
(юридический адрес, паспортные данные, адрес)
зарегистрированный ________________________________________________________
Свидетельство: серия _________ N ________________ от
"___" ________________ 19____ г.
Р/с ___________________________ в банке ___________________________________
к/с _____________________________________ БИК _____________________________
ИНН _______________________________________________________________________
просит переоформить аттестат аккредитации N ___________ серия _____________
на осуществление __________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________ на срок ___________
Основания для переоформления аттестата аккредитации _______________________
___________________________________________________________________________
Данные,   указанные    в    представленных     документах,    соответствуют
действительности.

Приложение: материалы  для  переоформления  аттестата аккредитации согласно
описи на ___________ листах.

Руководитель                     ___________  _____________________________
(индивидуальный предприниматель)  (подпись)             (Ф.И.О.)
М.П.                  "____" __________ 200___ г.

Документы принял:         _______________________ _________________________
(подпись)           (должность, Ф.И.О.)
"_____" ___________ 200___ г.



Источник - Распоряжение Минпечати МО от 31.10.2008 № 109