zayavlenie-o-peremene-imeni
Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 15
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято
"__"________________ ____ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный No. ________ No. ________________________
____________________________ от "__"_____________ ____ г.
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество лица,)
__________________________________
(желающего переменить имя)
__________________________________
(телефон (домашний, служебный))
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на ___________________________________________________________
собственно имя на ____________________________________________________
отчество на __________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌───┬─────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия, собственно имя, │ │
│ │отчество │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения │"__"________ ____ г. │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│4. │Реквизиты записи акта о │запись акта о рождении │
│ │рождении │No. ________ от "__"_________ _____ г.│
│ │ │______________________________________│
│ │ │ (наименование органа ЗАГСа) │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│5. │Гражданство │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│6. │Национальность │ │
│ │(графа заполняется по │ │
│ │желанию заявителя) │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│7. │Семейное положение │______________________________________│
│ │(состоит или не состоит в│запись акта о ________________________│
│ │браке, вдов(а), │No. _________ от "__"_________ ____ г.│
│ │разведен(а)) │______________________________________│
│ │ │ (наименование органа ЗАГСа) │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│8. │Сведения о детях, не │1. ___________________________________│
│ │достигших совершеннолетия│ (фамилия, имя, отчество) │
│ │(фамилия, имя, отчество, │"__"__________ ____ г. │
│ │дата рождения) │ (дата рождения) │
│ │ │запись акта о рождении No. ___________│
│ │ │от "__"_________ ____ г. │
│ │ │______________________________________│
│ │ │ (наименование органа ЗАГСа) │
│ │ │2. ___________________________________│
│ │ │ (фамилия, имя, отчество) │
│ │ │3. ___________________________________│
│ │ │ (фамилия, имя, отчество) │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│9. │Причина перемены фамилии,│ │
│ │собственно имени, │ │
│ │отчества │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│10.│Место жительства │ │
├───┼─────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│11.│Документ, удостоверяющий │______________________________________│
│ │личность │ наименование документа │
│ │ │серия _________ No. __________________│
│ │ │______________________________________│
│ │ │ (наименование органа, выдавшего │
│ │ │ документ) │
│ │ │"__"________ ____ г. │
└───┴─────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"_______ ____ г. ___________________________________________
(подпись лица, желающего переменить имя)
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.