zayavlenie-o-peremene-imeni-dlya-grazhdan-rf
Приложение N 14
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
государственной регистрации актов
гражданского состояния граждан Российской
Федерации, проживающих за пределами
территории Российской Федерации
Форма N 15
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274
Заявление принято Запись акта о перемене имени
"__" __________________ ____ г. N ______________
регистрационный N _____________ от "__" ____________ ____ г.
_______________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа _____________________________
___________________________________________
от ________________________________________
фамилия, имя, отчество лица, желающего
___________________________________________
переменить имя
___________________________________________
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на ________________________________________________________________
собственно имя на _________________________________________________________
отчество на _______________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌────┬─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ 1. │Фамилия, собственно имя, │ │
│ │отчество │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 2. │Дата рождения │"__" _______ ____ г. │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 3. │Место рождения │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 4. │Реквизиты записи акта о │запись акта о рождении │
│ │рождении │N ______ от "__" _________ ____ г.│
│ │ │__________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 5. │Гражданство │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 6. │Национальность │ │
│ │(графа заполняется по │ │
│ │желанию заявителя) │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 7. │Семейное положение │__________________________________│
│ │(состоит или не состоит в │запись акта о ____________________│
│ │браке, вдовец (вдова), │N ______ от "__" _________ ____ г.│
│ │разведен(а)) │__________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 8. │Сведения о детях, не достигших │1. _______________________________│
│ │совершеннолетия │ фамилия, имя, отчество │
│ │(фамилия, имя, отчество, дата │"__" _____________________ ____ г.│
│ │рождения) │ дата рождения │
│ │ │запись акта о рождении N _________│
│ │ │от "__" __________________ ____ г.│
│ │ │__________________________________│
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
│ │ │2. _______________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
│ │ │3. _______________________________│
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 9. │Причина перемены фамилии, │ │
│ │собственно имени, отчества │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 10.│Место жительства │ │
├────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ 11.│Документ, удостоверяющий │__________________________________│
│ │личность │ наименование документа │
│ │ │серия _______ N __________________│
│ │ │__________________________________│
│ │ │ наименование органа, выдавшего │
│ │ │ документ │
│ │ │"__" _______ ____ г. │
└────┴─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ____________ ____ г. ______________________________________
подпись лица, желающего переменить имя
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом
соответствии с настоящей формой.