6832
Приложение N 12
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрационному
учету граждан Российской Федерации
по месту пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России от 31.12.2017 N 984
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ
1. Фамилия (при наличии)
2. Имя (при наличии)
3. Отчество (при наличии)
4. Дата рождения " " г. 5. Пол муж./жен.
6. Место рождения: страна
регион
район
город
населенный пункт
7. Гражданство
8. Был зарегистрирован по месту: жительства/пребывания.
с " " г.
по " " г.
по адресу:
регион
район
город
населенный пункт
ул. , дом корп. кв.
9. Орган регистрационного учета:
код
10. Документ, удостоверяющий личность: вид
серия номер выдан " " г.
орган, выдавший документ
код
11. Куда выбыл: страна
регион
район
город
населенный пункт
ул. , дом корп. кв.
Размер 105x145
Приложение N 12
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрационному
учету граждан Российской Федерации
по месту пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России от 31.12.2017 N 984
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ
1. Фамилия (при наличии)
2. Имя (при наличии)
3. Отчество (при наличии)
4. Дата рождения " " г. 5. Пол муж./жен.
6. Место рождения: страна
регион
район
город
населенный пункт
7. Гражданство
8. Был зарегистрирован по месту: жительства/пребывания.
с " " г.
по " " г.
по адресу:
регион
район
город
населенный пункт
ул. , дом корп. кв.
9. Орган регистрационного учета:
код
10. Документ, удостоверяющий личность: вид
серия номер выдан " " г.
орган, выдавший документ
код
11. Куда выбыл: страна
регион
район
город
населенный пункт
ул. , дом корп. кв.
Размер 105x145
(оборотная сторона)
12. Откуда прибыл: страна
регион
район
город
населенный пункт
ул. , дом корп. кв.
13. Переехал в том же населенном пункте на:
ул. , дом корп. кв.
14. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения на:
фамилия
имя
отчество
дата рождения " " г. пол муж./жен.
15. Прочие причины:
16. Документ составил " " г. Подпись
17. Снятие с
регистрационного учета
оформил " " г. Подпись
Блок машиночитаемых данных
Ф.И.О.
Размер 105х145 мм
(оборотная сторона)
12. Откуда прибыл: страна
регион
район
город
населенный пункт
ул. , дом корп. кв.
13. Переехал в том же населенном пункте на:
ул. , дом корп. кв.
14. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения на:
фамилия
имя
отчество
дата рождения " " г. пол муж./жен.
15. Прочие причины:
16. Документ составил " " г. Подпись
17. Снятие с
регистрационного учета
оформил " " г. Подпись
Блок машиночитаемых данных
Ф.И.О.
Размер 105х145 мм