31395
Приложение N 12
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрационному
учету граждан Российской Федерации
по месту пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ
1. Фамилия (при наличии)
2. Имя (при наличии)
3. Отчество (при наличии)
4. Дата рождения "
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
5.
|
Пол муж./жен.
|
6. Место рождения: страна
регион
район
город
населенный пункт
7. Гражданство
8. Был зарегистрирован по месту: жительства/ пребывания с "
|
|
"
|
|
|
|
г. по
|
регион
район
город
населенный пункт
9. Орган регистрационного учета:
Код
10. Документ, удостоверяющий личность: вид
|
|
серия
|
|
N
|
|
выдан "
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
орган, выдавший документ
Код
11. Куда выбыл: страна
регион
район
город
населенный пункт
Размер 105 x 145
(оборотная сторона)
12. Откуда прибыл: страна
регион
район
город
населенный пункт
13. Переехал в том же населенном пункте на:
14. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения с:
фамилия
имя
отчество
дата рождения "
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
Пол муж./жен.
|
15. Прочие причины:
16. Документ составил "
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
Подпись
17. Снятие с регистрационного учета "
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
Подпись
Блок машиночитаемых данных
Ф.И.О.
Размер 105 x 145