Требование работника, занятого на работах по добыче (переработке) угля (горючих сланцев), о возмещении расходов на послесменную реабилитацию, периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение

________________________________________________
(наименование организации угольной (сланцевой)
промышленности)
адрес: _________________________________________

от _____________________________________________
(Ф.И.О. работника)
адрес: _________________________________________
телефон: ________________, факс: _______________
адрес электронной почты: _______________________

Требование
работника, занятого на работах по добыче
(переработке) угля (горючих сланцев),
о возмещении расходов на послесменную реабилитацию,
периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение

"___"__________ _____ г. между ________________________________________
(наименование организации угольной
(сланцевой) промышленности)
(далее - "Работодатель") и _______________________ (далее - "Работник") был
(Ф.И.О. работника)
заключен трудовой договор N ____ от "___"_________ ____ г., в  соответствии
с которым Работник был принят на работу к Работодателю на должность _______
___________ и был занят на тяжелых работах  с  опасными  и  (или)  вредными
условиями труда по добыче (переработке) угля (горючих сланцев).
Согласно п. 1 ст. 19 Федерального закона от 20.06.1996 N 81-ФЗ "О государственном регулировании в области добычи и использования угля, об особенностях социальной защиты работников организаций угольной промышленности" работники, занятые на тяжелых работах и работах с опасными и (или) вредными условиями труда по добыче (переработке) угля (горючих сланцев), проходят послесменную реабилитацию, а также периодическую, не реже одного раза в два года, медицинскую диспансеризацию; обеспечиваются лечением при заболеваниях, обусловленных указанными работами.
В течение периода с "___"__________ ____ г. по "___"__________ ____ г., в который Работник проработал у Работодателя, Работник прошел _______ послесменных реабилитаций, _______ медицинскую диспансеризацию, а также получал лечение по заболеванию, обусловленному указанными условиями труда, а именно: _________________________________________________, что подтверждается __________________________________.
Работником понесены расходы на послесменную реабилитацию, медицинскую диспансеризацию и лечение ________________________________ в сумме ________ (_____________) рублей, что подтверждается ________________________________.
В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 20.06.1996 N 81-ФЗ "О государственном регулировании в области добычи и использования угля, об особенностях социальной защиты работников организаций угольной промышленности" расходы на послесменную реабилитацию, периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение работников, занятых на тяжелых работах и работах с опасными и (или) вредными условиями труда по добыче (переработке) угля (горючих сланцев), возмещаются за счет средств организаций угольной (сланцевой) промышленности.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. п. 1, 2 ст. 19 Федерального закона от 20.06.1996 N 81-ФЗ "О государственном регулировании в области добычи и использования угля, об особенностях социальной защиты работников организаций угольной промышленности", просьба в срок до "___" __________ ____ возместить расходы на послесменную реабилитацию, периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение в сумме _________ (_______________) рублей в следующем порядке: ______________________________.

Приложения:
1. Копия трудового договора N ____ от "___"___________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки, серия ____ N _____.
3. Счета от врача и/или из лечебного учреждения с подтверждением оплаты.
4. Счета и чеки из аптеки, рецепты, выписанные врачом на бланке врача или лечебного учреждения, с подписью и печатью.
5. Иные документы, подтверждающие расходы Работника на послесменную реабилитацию, периодическую медицинскую диспансеризацию и лечение.
6. Расчет суммы требования.
7. Иные документы, подтверждающие доводы Работника.

"___"___________ ____ г.

_________________/___________________
(Ф.И.О)            (подпись)