kodirovochnyy-talon-sostoyaniya-zdorovya-vospitannika-doma-rebenka
Приложение N 2
к Приказу Минздрава РФ
от 28 сентября 1993 г. N 227
┌──────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Код формы по ОКУД │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┐
│Код учреждения по ОКПО│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────
Министерство здравоохранения РФ│ Медицинская документация
------------------------------- │ форма N 301-1/у-93
Наименование учреждения │Утверждена Минздравом РФ от 28.09.93 г.
─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────
КОДИРОВОЧНЫЙ ТАЛОН
СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВОСПИТАННИКА ДОМА РЕБЕНКА
────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────────────┐
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ │ N │ Фрагмент 1 │
│стр. ├────────────────┘
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Фамилия │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Имя │ 2 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Отчество │ 3 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Национальность │ 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Дата рождения │ 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Пол: мужской (1), женский (2) │ 6 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Дата поступления в дом ребенка │ 7 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ │ N │ Фрагмент 2 │
│ стро-├────────────────┘
│ ки │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Рост │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Вес │ 2 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Окружность головы │ 3 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Окружность грудной клетки │ 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Размер большого родничка │ 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Зубная формула │ 6 │
├──────┼─────────────────
│ 7 │
├──────┼─────────────────
│ 8 │
├──────┼─────────────────
│ 9 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ │ N │ Фрагмент 3 │
│ стр. ├────────────────┘
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Развитие нормальное (1), развитие с отклонением │ │
(2), оценке не подлежит (3) │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Отклонения в физическом развитии из-за: высокой │ │
длинн тела (1), низкой длины тела (2), дефицита│ │
массы (3), избыточной массы (4) │ 2 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
СТИГМЫ ЭМБРИОГЕНЕЗА │N стр │ Фрагмент 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┘
Форма черепа: брахицефалия - увеличение │ │
поперечного диаметра черепа с уплощенным лицом │ │
(1), долихоцефалия - башенный череп (2), другие*│ 1 │
(3) │ │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Пороки развития глаза: анофтальм - полное │ │
отсутствие одного или обоих глазных яблок (1), │ │
криптофтальм - отсутствие глазной щели, век, │ │
недоразвитие глазного яблока (2), эпикант - │ │
вертикальная полулунная кожная складка, │ │
спускающаяся с верхнего века у внутреннего края │ │
глаза (3), птоз (4), гипертелоризм - широко │ │
расставленные глаза (5), гипотелоризм - узко │ │
расставленные глаза (6), монголоидный разрез │ │
глаз - приподнятые латеральные углы глазных │ │
щелей (7), другие* (8) │ 2 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Аномалии строения носо-губной области и рта: │ │
переносица запавшая (1), выступающая (2), │ │
широкая (3), колобома крыльев носа - поперечная │ │
щель свободного края крыла носа (4); средняя, │ │
одно-двусторонняя полная или частичная расщелина│ │
верхней губы (5); расщелина неба полная (6), │ │
неполная (7), односторонняя (8), двусторонняя │ │
(9), другие* (10) │ 3 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Аномалии строения органов слуха: гипоплазия │ │
отдельных структур раковины уха (1), гиперплазия│ │
отдельных структур раковины уха (2), другие │ │
деформации раковины уха* (3), отсутствуют (4) │ 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Аномалии развития моче-половой системы: │ │
эписпадия - верхняя расщелина уретры с различным│ │
смещением наружного отверстия (1), гипоспадия - │ │
нижняя расщелина уретры с различным смещением │ │
наружного отверстия (2), крипторхизм - │ │
отсутствие одного или обоих яичек в мошенке (3),│ │
другие аномалии развития уретры* (4), атрезия │ │
влагалища (5), другие аномалии строения │ │
влагалища* (6) │ 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Деформации грудной клетки: сколиоз (1), кифоз │ │
(2), кифосколиоз (3) │ 6 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Аномалии развития конечностей: фокомелия - │ │
отсутствие отдела или всей конечности (1), │ │
брахимелия - укорочение конечности (2), │ │
брахидактелия - укорочение пальцев кисти (3), │ │
синдактилия - сращение пальцев кисти (4), │ │
полидактилия - увеличение числа пальцев кисти │ │
(5), другие аномалии развития кисти* (6); │ │
плоскостопие (7), косолапость (8), полидактилия │ │
- увеличение числа пальцев стопы (9), другие │ │
аномалии развития стопы* (10) │ 7 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Другие множественные пороки развития: есть* (1),│ │
нет (2) │ 8 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС │N стр │ Фрагмент 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┘
Поведение: без отклонений (1), с отклонениями │ │
(2) │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Эмоциональное состояние: отрицательное (1), мало│ │
эмоциональное (2), неустойчивое (3), нормальное │ │
(4) │ 2 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Засыпание: быстрое (1), медленное (2), │ │
неспокойное (3), нормальное (4) │ 3 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Сон: глубокий (1), неглубокий (2), прерывистый │ │
(3) │ 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Аппетит: хороший (1), плохой (2), повышенный │ │
(3), избирательный (4), отказ от пищи (5) │ 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Энурез: постоянно (1), ситуативно (2), дневной │ │
(3), ночной (4), нет (5) │ 6 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Энкопрез: постоянно (1), ситуативно (2), дневной│ │
(3), ночной (4), нет (5) │ 7 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Индивидуальные особенности: страхи (1), │ │
навязчивые действия (2), автоматизмы (3), │ │
отрицательные привычки (4), другие* (5), нет (6)│ 8 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Характер бодрствования: активный (1), пассивный │ │
(2), неустойчивый (3) │ 9 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Взаимоотношения со взрослыми: неконтактен (1), │ │
только ответные (2), негативные (3), навязчивые │ │
(4), контактен (5) │ 10 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Взаимоотношения с детьми: неконтактен (1), │ │
только ответные (2), груб (3), жесток (4), │ │
контактен (5) │ 11 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Другие особенности личности: жесток с животными │ │
(1), некритичен к своим поступкам (2), другие* │ │
(3) │ 12 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ │N стр │ Фрагмент 6 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┘
Зрительный анализатор: соответствует возрасту │ │
(0), отстает - указать на сколько эпикризных │ │
сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Сенсорное развитие: соответствует возрасту (0), │ │
отстает - указать на сколько эпикризных сроков │ │
(1, 2, 3, 4, 5, более) │ 2 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Слуховой анализатор: соответствует возрасту (0),│ │
отстает - указать на сколько эпикризных сроков │ │
(1, 2, 3, 4, 5, более) │ 3 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Эмоции и поведение: соответствует возрасту (0), │ │
отстает - указать на сколько эпикризных сроков │ │
(1, 2, 3, 4, 5, более) │ 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Действие с предметами: соответствует возрасту │ │
(0), отстает - указать на сколько эпикризных │ │
сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) │ 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Игра: соответствует возрасту (0), отстает - │ │
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, │ │
4, 5, более) │ 6 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Движения общие: соответствует возрасту (0), │ │
отстает - указать на сколько эпикризных сроков │ │
(1, 2, 3, 4, 5, более) │ 7 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Понимание речи: соответствует возрасту (0), │ │
отстает - указать на сколько эпикризных сроков │ │
(1, 2, 3, 4, 5, более) │ 8 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Активная речь: соответствует возрасту (0), │ │
отстает - указать на сколько эпикризных сроков │ │
(1, 2, 3, 4, 5, более) │ 9 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Изобразительная деятельность: соответствует │ │
возрасту (0), отстает - указать на сколько │ │
эпикризных сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) │ 10 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Конструктивная деятельность: соответствует │ │
возрасту (0), отстает - указать на сколько │ │
эпикризных сроков (1, 2, 3, 4, 5, более) │ 11 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Мышление: соответствует возрасту (0), отстает - │ │
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, │ │
4, 5, более) │ 12 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Внимание: соответствует возрасту (0), отстает - │ │
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, │ │
4, 5, более) │ 13 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Память: соответствует возрасту (0), отстает - │ │
указать на сколько эпикризных сроков (1, 2, 3, │ │
4, 5, более) │ 14 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО │ N │ Фрагмент 7 │
ОСМОТРА И ИССЛЕДОВАНИЯ │ стро-├────────────────┘
│ ки │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Осмотр хирурга (диагноз по МКБ) │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Осмотр ортопеда (диагноз по МКБ) │ 2 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Осмотр невропатолога (диагноз по МКБ) │ 3 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Осмотр психиатра (диагноз по МКБ) │ 4 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Осмотр офтальмолога (диагноз по МКБ) │ 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Осмотр отоларинголога (диагноз по МКБ) │ 6 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Осмотр стоматолога (диагноз по МКБ) │ 7 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Осмотр логопеда (диагноз по МКБ) │ 8 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
ПРОВЕДЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ │N стр │ Фрагмент 8 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┘
Обследование не проводилось (1), лечение не │ │
проводилось (2) │ 1 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Проведено обследование по диагнозу заболевания │ 2 │
(указать шифр по МКБ) ├──────┼─────────────────
│ 3 │
├──────┼─────────────────
│ 4 │
├──────┼─────────────────
│ 5 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Проведено лечение: консервативное (1), │ 6 │
профилактическое (2), хирургическое (3) ├──────┼─────────────────
Диагноз заболевания по МКБ-IX │ 7 │
├──────┼─────────────────
│ 8 │
├──────┼─────────────────
│ 9 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────────────┐
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА НА │ N │ Фрагмент 9 │
МОМЕНТ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ │ стро-├────────────────┘
│ ки │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Физическое развитие: соответствует норме (1), не│ 1 │
соответствует (2) │ │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Нервно-психическое развитие: соответствует норме│ 2 │
(1), не соответствует (2) │ │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Поведение: соответствует норме (1), не │ 3 │
соответствует (2) │ │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Диагнозы по МКБ │ 4 │
├──────┼─────────────────
│ 5 │
├──────┼─────────────────
│ 6 │
├──────┼─────────────────
│ 7 │
────────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────
Группа здоровья (указать цифрой) │ 8 │
────────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────────────
"_______"________________ 199 __ г. ___________________________
Подпись главного врача
______________________________________________
Фамилия исполнителя, телефон