Кодировочный талон лица, подвергшегося воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС

Фраг-
мент
0   

1 Код 
формы 

2 Отчет-
ный год
(гг) 

3 Дата оформле-
ния (ддммгг)  

4  Код   
учреждения
по ОКПО 

5 Дополнитель-
ный код      
учреждения   

/   /
ОАСУ-МЗ

19     

N 
строки

ИДЕНТИФИКАЦИЯ           

Фрагмент 1

1  

Номер регистрационной карты         

2  

Фамилия                             

3  

Имя                                 

4  

Отчество                            

5  

Пол (мужской - 1, женский - 2)      

6  

Дата рождения (ддммгг)              

7  

Группа первичного учета             
(ликвидаторы-1; эвакуированные-2;   
проживающие-3; дети ликвидаторов-4; 
отселенные-5)                       

8  

Социальная группа (рабочие промышлен-
ных предприятий, организаций-1; сель-
скохозяйственные рабочие или  колхоз-
ники-2; служащие-3;      неработающие
взрослые-4; дети, подростки-5)      

9  

Профессиональная группа             
(полеводы-01; животноводы-02; механи-
заторы-03; строители-04;     дорожни-
ки-05; военнослужащие-06;  прочие ра-
ботающие-07; школьники      (учащиеся
ПТУ)-08; студенты-09;  организованные
дошкольники-10; неорганизованные дош-
кольники-11; прочие-12)             

N 
строки

АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА НА МОМЕНТ 
ЗАПОЛНЕНИЯ ТАЛОНА          

Фрагмент 2

1  

Место жительства в течение  отчетного
года изменялось (нет - 1; да - 2)   

2  

Для изменивших место жительства     
Почтовый индекс нового              
адреса места жительства             

3  

Область, Край, Республика ФР        

4  

Район                               

5  

Населенный пункт                    

6  

Код ТЕРСОН населенного пункта       

7  

Улица                               

8  

Дом, корпус, квартира               

N 
строки

ДОЗЫ ОБЛУЧЕНИЯ ВСЕГО ТЕЛА      
ЗА ОТЧЕТНЫЙ ГОД            

Фрагмент 3

1  

Оценка поглощенной дозы внешнего  об-
лучения (мрад)                      

2  

Метод оценки (по индивидуальным-1; по
соц.-проф. группе-2; по групповым для
насел. пункта-3; другим способом-4) 

3  

Оценка поглощенной  дозы  внутреннего
облучения (мрад)                    

4  

Метод оценки (по индивидуальным-1; по
рациону пит.-2;  по групповым для на-
сел. пункта-3; по удельной поверхнос-
тной активности цезия-137 - 4; другим
способом-5)                         

N 
строки

Фрагмент 4

1  

Обследование (обращение)   в  течение
года (не проводилось-1; проводилось-
2)                                  

2  

Причина снятия с учета (выбыл-1;  был
взят на учет ошибочно-2; умер-3)    

3  

Дата смерти (ддммгг)                

4  

Непосредственная причина       смерти
(МКБ-9)                             

5  

Первоначальная основная причина смер-
ти (МКБ-9)                          

N 
строки

ОБСЛЕДОВАНИЕ СПЕЦИАЛИСТАМИ В ТЕЧЕНИЕ   
ГОДА                     

Фрагмент 5

1  

Терапевт (педиатр)                  

2  

Хирург                              

3  

Офтальмолог                         

4  

Стоматолог                          

5  

Гинеколог                           

6  

Невропатолог                        

7  

Эндокринолог                        

8  

Отоларинголог                       

9  

Онколог                             

10  

Гематолог                           

N 
строки

ДИАГНОЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ 
В ОТЧЕТНОМ ГОДУ           

Фрагмент 6

1  

Диагноз по МКБ-9                    

2  

Диагноз установлен  (впервые  в  жиз-
ни-1; ранее известен-2)             

3  

Для впервые  в  жизни  установленного
диагноза: выявлен  (при  обращении за
лечением-1; при  проф.  осмотре-2;  в
стационаре-3; при  прочих обстоятель-
ствах-4)                            

4  

Диагноз по МКБ-9                    

5  

Диагноз установлен  (впервые  в  жиз-
ни-1; ранее известен-2)             

6  

Для впервые  в  жизни  установленного
диагноза: выявлен  (при  обращении за
лечением-1; при  проф.  осмотре-2;  в
стационаре-3; при  прочих обстоятель-
ствах-4)                            

7  

Диагноз по МКБ-9                    

8  

Диагноз установлен  (впервые  в  жиз-
ни-1; ранее известен-2)             

9  

Для впервые  в  жизни  установленного
диагноза: выявлен  (при  обращении за
лечением-1; при  проф.  осмотре-2;  в
стационаре-3; при  прочих обстоятель-
ствах-4)                            

10  

Диагноз по МКБ-9                    

11  

Диагноз установлен  (впервые  в  жиз-
ни-1; ранее известен-2)             

12  

Для впервые  в  жизни  установленного
диагноза: выявлен  (при  обращении за
лечением-1; при  проф.  осмотре-2;  в
стационаре-3; при  прочих обстоятель-
ствах-4)                            

13  

Диагноз по МКБ-9                    

14  

Диагноз установлен  (впервые  в  жиз-
ни-1; ранее известен-2)             

15  

Для впервые  в  жизни  установленного
диагноза: выявлен  (при  обращении за
лечением-1; при  проф.  осмотре-2;  в
стационаре-3; при  прочих обстоятель-
ствах-4)                            

N 
строки

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НА КОНЕЦ ГОДА  

Фрагмент 7

1  

Группа здоровья (от 1 до 3)         

2  

Группа инвалидности (от 1 до 3)     

3  

Год установления данной группы  инва-
лидности (гг)                       

4  

Основной диагноз болезни, приведшей к
инвалидности                        

5  

Диагноз болезни,  связанной по заклю-
чению Экспертного совета с аварией на
ЧАЭС (МКБ-9)                        

6  

Дата заключения Экспертного совета  
(ддммгг)                            

ПРОВЕДЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ОЗДОРОВЛЕНИЕ
В ТЕЧЕНИЕ ОТЧЕТНОГО ГОДА       

Фрагмент 8

N  
строки

Диагноз           
(МКБ-9)           

1              

Учреж-
дение

2  

Уровень
учреж- 
дения  
3   

Лече-
ние  

4  

Длительность
лечения  
(дней)   
5      

1 

2 

3 

4 

5 

6 

РЕКОМЕНДОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ    
ОЗДОРОВЛЕНИЕ            

Фрагмент 9

N  
строки

Диагноз             
(МКБ-9)             

1                 

Учреж-  
дение   

2    

Уровень  
учреж-   
дения    
3     

Лечение


4  

1 

2 

3 

4 

5 

6 

N 
строки

Фрагмент 10

1  

Фамилия И.О. заполнившего