zayavlenie-pravopreemnika-ob-otkaze-ot-polucheniya-prichitayushchikhsya
Приложение N 3
к Правилам выплаты
негосударственным
пенсионным фондом,
осуществляющим обязательное
пенсионное страхование,
правопреемникам умершего
застрахованного лица средств
пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном
счете накопительной части
трудовой пенсии
(форма)
__________________________________
__________________________________
(наименование негосударственного
пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника об отказе от получения причитающихся
ему средств пенсионных накоплений, учтенных
на пенсионном счете накопительной части
трудовой пенсии умершего застрахованного лица
_______________________
(число, месяц, год)
Сообщаю о своем отказе от получения причитающихся мне средств
пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной
части трудовой пенсии ____________________________________________
__________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -
_____________________________ N __________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего
застрахованного лица)
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником ________________________________________
(по договору (заявлению) или
по закону - указать нужное)
┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется│Степень моего родства с умершим застрахованным лицом│
│правопреем-│ (сделать отметку в соответствующем квадрате) │
│ником по │ │
│закону │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ ││ │ сын/дочь │ │ супруг/ │ │ мать/отец │
│ │└─┘ (в том числе └─┘ супруга └─┘ (в том числе │
│ │ усыновленные) усыновители) │
│ │ │
│ │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ ││ │ брат/сестра │ │ дедушка/ │ │ внук/внучка │
│ │└─┘ └─┘ бабушка └─┘ │
└───────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество _________________________
Число, месяц, год и место рождения _______________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
(почтовый индекс, республика, край,
__________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,
номер квартиры)
Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи ________________
орган, выдавший паспорт __________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____
__________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
Наименование документа
|
Отметка о
наличии
|
Подпись сотрудника
негосударственного
пенсионного фонда,
принявшего документ
|
1.
|
Паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность)
|
|
|
2.
|
Документы, удостоверяющие
личность и полномочия
законного представителя
(указать вид и реквизиты
документа)
|
|
|
3.
|
Документы, подтверждающие
родственные отношения с
умершим застрахованным лицом:
свидетельство о рождении;
свидетельство о заключении
брака;
свидетельство об усыновлении;
иной документ (указать вид и
реквизиты документа)
|
|
|
4.
|
Документ, подтверждающий
нотариально удостоверенное
полномочие представителя на
подачу заявления об отказе от
получения причитающихся
правопреемнику средств
пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете
накопительной части трудовой
пенсии умершего
застрахованного лица, и
необходимых документов от
имени правопреемника (указать
вид и реквизиты документа)
|
|
|
5.
|
Документ, подтверждающий
предварительное разрешение
органов опеки и попечительства
осуществить отказ от получения
причитающихся правопреемнику
средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете
накопительной части трудовой
пенсии умершего
застрахованного лица (указать
вид и реквизиты документа)
|
|
|
6.
|
Свидетельство о смерти
застрахованного лица (при
наличии)
|
|
|
7.
|
Страховое свидетельство
обязательного пенсионного
страхования умершего
застрахованного лица (при
наличии)
|
|
|
8.
|
Иной документ, выданный
территориальным органом
Пенсионного фонда Российской
Федерации, в котором указан
страховой номер
индивидуального лицевого счета
умершего застрахованного лица
(при наличии) (указать вид и
реквизиты документа)
|
|
|
__________________________________________________________________
(подпись правопреемника
(законного представителя правопреемника))
┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется сот-│Заявление зарегистрировано в журнале│
│рудником негосу-│регистрации заявлений о выплате средств│
│дарственного │пенсионных накоплений (об отказе от получения│
│пенсионного │средств пенсионных накоплений) │
│фонда │ "__" ______________ ____ г. N _____ │
│ │_______________________________________________│
│ │ (должность и подпись сотрудника │
│ │ негосударственного пенсионного фонда, │
│ │ зарегистрировавшего заявление) │
└────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
-------------------------- Линия отреза --------------------------
__________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации заявления правопреемника об отказе
от получения средств пенсионных накоплений
N ____________ от __________________
__________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица)
_________________________________________________________________,
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________.
_____________________ ______________________ _____________________
(должность (ф.и.о. сотрудника (подпись
сотрудника негосударственного сотрудника
негосударственного пенсионного фонда, негосударственного
пенсионного фонда, зарегистрировавшего пенсионного фонда,
зарегистрировавшего заявление) зарегистрировавшего
заявление) заявление)
М.П.