Заявление правопреемника об отказе от получения причитающихся ему средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица

Приложение N 3

к Правилам выплаты

негосударственным

пенсионным фондом,

осуществляющим обязательное

пенсионное страхование,

правопреемникам умершего

застрахованного лица средств

пенсионных накоплений,

учтенных на пенсионном

счете накопительной части

трудовой пенсии

(форма)

                                __________________________________

                                __________________________________

                                 (наименование негосударственного

                                        пенсионного фонда)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       правопреемника об отказе от получения причитающихся

           ему средств пенсионных накоплений, учтенных

             на пенсионном счете накопительной части

          трудовой пенсии умершего застрахованного лица

_______________________

  (число, месяц, год)

    Сообщаю  о своем отказе от получения причитающихся мне средств

пенсионных  накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной

части трудовой пенсии ____________________________________________

__________________________________________________________________

       (ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -

_____________________________ N __________________________________

     страховой номер индивидуального лицевого счета умершего

                      застрахованного лица)

О себе сообщаю следующие данные:

Я являюсь правопреемником ________________________________________

                                (по договору (заявлению) или

                                 по закону - указать нужное)

┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется│Степень моего родства с умершим застрахованным лицом│

│правопреем-│    (сделать отметку в соответствующем квадрате)    │

│ником по   │                                                    │

│закону     │┌─┐                 ┌─┐            ┌─┐              │

│           ││ │ сын/дочь        │ │ супруг/    │ │ мать/отец    │

│           │└─┘ (в том числе    └─┘ супруга    └─┘ (в том числе │

│           │     усыновленные)                     усыновители) │

│           │                                                    │

│           │┌─┐                 ┌─┐            ┌─┐              │

│           ││ │ брат/сестра     │ │ дедушка/   │ │ внук/внучка  │

│           │└─┘                 └─┘ бабушка    └─┘              │

└───────────┴────────────────────────────────────────────────────┘

Фамилия __________________________________________________________

Имя ___________________________ Отчество _________________________

Число, месяц, год и место рождения _______________________________

Адрес места жительства ___________________________________________

                           (почтовый индекс, республика, край,

__________________________________________________________________

      область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

                         номер квартиры)

Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи ________________

орган, выдавший паспорт __________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон __________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

                     (подпись правопреемника

            (законного представителя правопреемника))

┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│Заполняется сот-│Заявление    зарегистрировано     в     журнале│

│рудником негосу-│регистрации заявлений о  выплате        средств│

│дарственного    │пенсионных накоплений (об отказе   от получения│

│пенсионного     │средств пенсионных накоплений)                 │

│фонда           │      "__" ______________ ____ г. N _____      │

│                │_______________________________________________│

│                │        (должность и подпись сотрудника        │

│                │     негосударственного пенсионного фонда,     │

│                │         зарегистрировавшего заявление)        │

└────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

-------------------------- Линия отреза --------------------------

__________________________________________________________________

       (наименование негосударственного пенсионного фонда)

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

         о регистрации заявления правопреемника об отказе

            от получения средств пенсионных накоплений

               N ____________ от __________________

__________________________________________________________________

              (ф.и.о. умершего застрахованного лица)

_________________________________________________________________,

          (ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________.

_____________________ ______________________ _____________________

     (должность         (ф.и.о. сотрудника         (подпись

     сотрудника         негосударственного         сотрудника

негосударственного     пенсионного фонда,    негосударственного

  пенсионного фонда,   зарегистрировавшего     пенсионного фонда,

зарегистрировавшего        заявление)        зарегистрировавшего

      заявление)                                   заявление)

М.П.