zayavlenie-pravopreemnika-o-vyplate-sredstv-pensionnykh-nakopleniy
Приложение N 2
к Правилам выплаты
негосударственным
пенсионным фондом,
осуществляющим обязательное
пенсионное страхование,
правопреемникам умершего
застрахованного лица средств
пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном
счете накопительной части
трудовой пенсии
(форма)
__________________________________
__________________________________
(наименование негосударственного
пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной части
трудовой пенсии умершего застрахованного лица
_______________________
(число, месяц, год)
Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии
__________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица, при наличии -
_______________________________ N _______________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего
застрахованного лица)
в связи с его смертью.
О себе сообщаю следующие данные:
Я являюсь правопреемником ____________________________________
(по договору (заявлению) или
по закону - указать нужное)
┌───────────┬────────────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется│Степень моего родства с умершим застрахованным лицом│
│правопреем-│ (сделать отметку в соответствующем квадрате) │
│ником по │ │
│закону │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ ││ │ сын/дочь │ │ супруг/ │ │ мать/отец │
│ │└─┘ (в том числе └─┘ супруга └─┘ (в том числе │
│ │ усыновленные) усыновители) │
│ │ │
│ │┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
│ ││ │ брат/сестра │ │ дедушка/ │ │ внук/внучка │
│ │└─┘ └─┘ бабушка └─┘ │
└───────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество _________________________
Число, месяц, год и место рождения _______________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
(почтовый индекс, республика, край,
__________________________________________________________________
область, населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)
Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи ________________
орган, выдавший паспорт __________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон __________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) _____
__________________________________________________________________
Назначенную выплату прошу произвести (сделать отметку в
соответствующем квадрате):
┌─┐
│ │ наличными денежными средствами из кассы фонда
└─┘
┌─┐
│ │ денежным переводом через почтовое отделение связи
└─┘
┌─┐
│ │ путем перечисления средств на банковский счет ________________
└─┘
__________________________________________________________________
(полное наименование банка)
в филиале N ___________________________, корр/сч _________________
БИК __________________________ КПП _______________________________
текущий счет N ___________________________________________________
┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐
│Запол-│ Сообщаю о следующих известных мне родственниках│
│няется│умершего застрахованного лица │
│по же-│(указывается максимально известная заявителю информация о│
│ланию │следующих родственниках умершего застрахованного лица:│
│право-│дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки,│
│преем-│бабушки, внуки): │
│ником │ │
│по за-│Фамилия, имя, отчество __________________________________│
│кону │Адрес места жительства __________________________________│
│ │_________________________________________________________│
│ │ (почтовый индекс, республика, край, │
│ │_________________________________________________________│
│ │ область, населенный пункт, улица, номер дома, │
│ │ корпус, номер квартиры) │
│ │Телефон _________________________________________________│
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Фамилия, имя, отчество __________________________________│
│ │Адрес места жительства __________________________________│
│ │_________________________________________________________│
│ │ (почтовый индекс, республика, край, │
│ │_________________________________________________________│
│ │ область, населенный пункт, улица, номер дома, │
│ │ корпус, номер квартиры) │
│ │Телефон _________________________________________________│
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Фамилия, имя, отчество __________________________________│
│ │Адрес места жительства __________________________________│
│ │_________________________________________________________│
│ │ (почтовый индекс, республика, край, │
│ │_________________________________________________________│
│ │ область, населенный пункт, улица, номер дома, │
│ │ корпус, номер квартиры) │
│ │Телефон _________________________________________________│
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Фамилия, имя, отчество __________________________________│
│ │Адрес места жительства __________________________________│
│ │_________________________________________________________│
│ │ (почтовый индекс, республика, край, │
│ │_________________________________________________________│
│ │ область, населенный пункт, улица, номер дома, │
│ │ корпус, номер квартиры) │
│ │Телефон _________________________________________________│
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Фамилия, имя, отчество __________________________________│
│ │Адрес места жительства __________________________________│
│ │_________________________________________________________│
│ │ (почтовый индекс, республика, край, │
│ │_________________________________________________________│
│ │ область, населенный пункт, улица, номер дома, │
│ │ корпус, номер квартиры) │
│ │Телефон _________________________________________________│
└──────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
Наименование документа
|
Отметка о
наличии
|
Подпись сотрудника
негосударственного
пенсионного фонда,
принявшего документ
|
1.
|
Паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность)
|
|
|
2.
|
Документы, удостоверяющие
личность и полномочия
законного представителя
(указать вид и реквизиты
документа)
|
|
|
3.
|
Документы, подтверждающие
родственные отношения с
умершим застрахованным
лицом:
свидетельство о рождении;
свидетельство о заключении
брака;
свидетельство об
усыновлении;
иной документ (указать вид и
реквизиты документа)
|
|
|
4.
|
Документ, подтверждающий
нотариально удостоверенное
полномочие представителя на
подачу заявления о выплате
средств пенсионных
накоплений, учтенных на
пенсионном счете
накопительной части трудовой
пенсии умершего
застрахованного лица, и
необходимых документов от
имени правопреемника
(указать вид и реквизиты
документа)
|
|
|
5.
|
Решение суда о
восстановлении срока для
обращения с заявлением о
выплате средств пенсионных
накоплений (указать
реквизиты документа)
|
|
|
6.
|
Свидетельство о смерти
застрахованного лица (при
наличии)
|
|
|
7.
|
Страховое свидетельство
обязательного пенсионного
страхования умершего
застрахованного лица (при
наличии)
|
|
|
8.
|
Иной документ, выданный
территориальным органом
Пенсионного фонда Российской
Федерации, в котором указан
страховой номер
индивидуального лицевого
счета умершего
застрахованного лица (при
наличии) (указать вид и
реквизиты документа)
|
|
|
__________________________________________________________________
(подпись правопреемника
(законного представителя правопреемника))
┌────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Заполняется сот-│Заявление зарегистрировано в журнале│
│рудником негосу-│регистрации заявлений о выплате средств│
│дарственного │пенсионных накоплений (об отказе от получения│
│пенсионного │средств пенсионных накоплений) │
│фонда │ "__" ______________ ____ г. N _____ │
│ │_______________________________________________│
│ │ (должность и подпись сотрудника │
│ │ негосударственного пенсионного фонда, │
│ │ зарегистрировавшего заявление) │
└────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
-------------------------- Линия отреза --------------------------
__________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
о регистрации заявления правопреемника о выплате
средств пенсионных накоплений
N ____________ от __________________
__________________________________________________________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица)
_________________________________________________________________,
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________.
_____________________ ______________________ _____________________
(должность (ф.и.о. сотрудника (подпись
сотрудника негосударственного сотрудника
негосударственного пенсионного фонда, негосударственного
пенсионного фонда, зарегистрировавшего пенсионного фонда,
зарегистрировавшего заявление) зарегистрировавшего
заявление) заявление)
М.П.