Заявление о согласии кредитной организации на списание средств с ее счетов

_____________________________________________
(наименование кредитной организации)
адрес: ______________________________________

от: _________________________________________
(наименование кредитной
организации - владельца счета)
адрес: _____________________________________,
телефон: _____________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ____________________

СОГЛАСИЕ кредитной организации на списание средств с ее счетов
______________________________________________________, именуемый далее
(наименование кредитной организации - владельца счета)
"Плательщик", в лице ___________________________, действующего на основании
(должность, Ф.И.О.)
____________________________________________, в соответствии с п. 2 ст. 847
(Устава, доверенности, положения и т.д.)
Гражданского   кодекса   Российской  Федерации и в порядке, предусмотренном
гл. 9 "Положения     о   правилах осуществления перевода денежных средств",
утвержденного Банком России 19.06.2012 N 383-П,  руководствуясь ч. 5 ст. 28
Федерального    закона    от 02.12.1990 N 395-1    "О банках   и банковской
деятельности", настоящим дает согласие ___________________________________,
(наименование кредитной организации)
именуемый далее "Получатель", на списание средств со  счетов  Плательщика в
целях ____________________ на следующих условиях: _________________________
________________________.
Расчетный счет Плательщика - N ___________________ в __________________
_____________________________________________.
(реквизиты банка Плательщика)
Платежное требование может быть предъявлено в банк Плательщика через банк Получателя средств.
Назначение платежа - "В счет исполнения обязательств (или погашения задолженности и т.п.) по Договору (или соглашению и т.п.) N ___ от "___"__________ ____ г.".
Сумма платежа - ___________ (______________________) рублей.
Срок действия настоящего (заранее данного) акцепта - __________.
Данный акцепт (не) распространяется на другие счета Плательщика.
Условия платежа - ____________________________________________________.
(предъявляемые документы и т.д.)
Условия отзыва настоящего акцепта - __________________________________.
(прекращение договора и т.д.)

"___"__________ ____ г.
Руководитель ________________/_______________
"___"__________ ____ г.
Главный бухгалтер ___________/_______________
М.П.

Отметки банка:
Письмо принято к исполнению:
"___"__________ ____ г.
________________/__________/
М.П.