Заявление о согласии лица, прошедшего обследование, на сообщение результатов его медицинского обследования лицу, вступающему с ним в брак

Главному врачу _________________________________________
(полное наименование медицинского учреждения
государственной или муниципальной системы
здравоохранения по месту жительства заявителя)
адрес: _________________________________________________

от _____________________________________________________
(Ф.И.О. лица, вступающего в брак)
адрес: ________________________________________________,
телефон: ________, факс: _______, эл. адрес: ___________

Заявление
о согласии лица, прошедшего обследование,
на сообщение результатов его медицинского
обследования лицу, вступающему с ним в брак

"___"________   ___   г.   я  проходил(а)  медицинское  обследование  в
______________________________________________________________________  1 .
(наименование медицинского учреждения)
На  основании  п.  2  ст. 15 Семейного кодекса Российской Федерации  2
заявляю о согласии на сообщение результатов моего медицинского обследования
_______________________________________________________________ в следующем
(Ф.И.О., адрес, год рождения другого лица, вступающего
в брак)
порядке: _________________________________________________________________.
(устно, письменно, с представлением заключения и т.д.)

"___"________ ___ г.

Заявитель:
___________________/____________
(подпись)       (Ф.И.О.)


1 Согласно п. 1 ст. 15 Семейного кодекса Российской Федерации медицинское обследование лиц, вступающих в брак, а также консультирование по медико-генетическим вопросам и вопросам планирования семьи проводятся учреждениями государственной и муниципальной системы здравоохранения по месту их жительства бесплатно и только с согласия лиц, вступающих в брак.
2 Результаты обследования лица, вступающего в брак, составляют врачебную тайну и могут быть сообщены лицу, с которым оно намерено заключить брак, только с согласия лица, прошедшего обследование (п. 2 ст. 15 Семейного кодекса Российской Федерации).