zayavlenie-o-soglasii-kazhdogo-upolnomochennogo-predstavitelya-osushchestvlyat-ukazannuyu-deyatelnost
Приложение N 25
к Постановлению
Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 6 июля 2007 г. N 19/164-5
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть уполномоченным представителем политической
партии ___________________________________________________________
(наименование политической партии)
при проведении выборов Президента Российской Федерации.
О себе сообщаю следующие сведения:
1. ______________, дата рождения _______ _________ _____ года,
(фамилия, имя, (число) (месяц) (год)
отчество)
_________________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)
______________________________, выдан ___________________________,
(серия и номер документа) (дата выдачи)
адрес места жительства ___________________________________________
(наименование субъекта Российской
_________________________________________________________________,
Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основное место работы ____________________________________________
(наименование основного места работы или
_________________________________________________________________,
службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
_________________________________________________________________,
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной
или муниципальной службе)
_________________________________________________________________.
(номер телефона с телефонным кодом города)
______________________
(подпись)
______________________
(дата)
Примечание. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.