Заявление работника о перечислении на счет профсоюзной организации членских профсоюзных взносов из заработной платы

______________________________________
(должность, наименование работодателя,
Ф.И.О.)
адрес ________________________________

от ___________________________________
(должность, Ф.И.О. работника)
адрес ________________________________

Заявление о перечислении на счет профсоюзной организации членских профсоюзных взносов из заработной платы
Я являюсь членом первичной профсоюзной организации _________________, что подтверждается решением N ___ от "___"__________ ____ г. Размер членских взносов составляет ______ (___________) рублей в месяц.
В соответствии с абз. 5 ст. 377 Трудового кодекса РФ, п. 3 ст. 28 Федерального закона от 12.01.1996 N 10-ФЗ "О профессиональных союзах, их правах и гарантиях деятельности" прошу перечислять первичной профсоюзной организации _________________ членские профсоюзные взносы из моей заработной платы в размере ______ (___________) рублей в месяц на следующий счет ________________________ в порядке, предусмотренном ст. ___ коллективного договора (или: соглашения) N ___ от "___"__________ ____ г., а именно ________________________.

Приложение:
1. Копия решения N ___ от "___"__________ ____ г.

"___"__________ ____ г.

_______________________________
(Ф.И.О., подпись)