Обращение (заявление) застрахованного лица о назначении выплат за счет средств пенсионных накоплений
______________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _______________________________
от: __________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Обращение (заявление) о назначении выплат за счет средств пенсионных накоплений
_____________________________, _____ года рождения, паспорт серии _____
номер __________, выдан __________________________ "__"___________ ____ г.,
зарегистрированный по адресу: ____________________________________________,
индивидуальный лицевой (или: пенсионный) счет N ________________, в связи с
__________________________________________________________________________,
(обоснование необходимости назначения выплат)
руководствуясь п. 1 ст. 3 Федерального закона от 30.11.2011 N 360-ФЗ
"О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений",
просит назначить выплаты за счет средств пенсионных накоплений в
размере 1 _____ (__________) рублей в следующем порядке _________________
__________________________________________________________________________.
Приложения:
1. Копии документов, удостоверяющих личность, возраст и место жительства (место пребывания) застрахованного лица.
2. Копии документов, удостоверяющих личность и место жительства (место пребывания) законного представителя или доверенного лица, а также документов, подтверждающих их полномочия.
3. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования застрахованного лица.
4. Копия справки территориального органа Фонда (при наличии), подтверждающей получение застрахованным лицом трудовой пенсии по инвалидности (или: по случаю потери кормильца или пенсии по государственному пенсионному обеспечению).
"__"___________ ____ г.
Заявитель
_______________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
1 В соответствии с п. 3 ст. 3 Федерального закона от 30.11.2011 N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" размер указанных выплат определяется исходя из суммы средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета либо на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии застрахованного лица на день, с которого назначается соответствующий вид выплат.