177053
Утверждена
приказом Министерства финансов
Российской Федерации
от 10.12.1999г № 90н
Форма № 1 Код по ОКУД: 0791615
___________________________________________________________________________
(Наименование оздоровительного учреждения)
ОБРАТНЫЙ ТАЛОН К ПУТЕВКЕ в детское оздоровительное учреждение
№ ___________серия _______________
Срок путевки, с "_____" по "______" ____________ г.
Фамилия, Имя ребенка
____________________________________________________________________________________
Год. месяц рождения
____________________________________________________________________________________
Социальные показания
____________________________________________________________________________________
(льготная категория, № документа)
Ф.И.0. родителя (опекуна) _____________________________________________________________
Адрес, телефон _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Учреждение (организация), направившая ребенка __________________________________________
Стоимость путевки ____________________________________________________________________
сумма прописью
Оплата в сумме _______________________________________________________________________
сумма прописью